麻醉记录单书写规范.docx

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1、麻醉记录单书写规范依据中华人民共和国医师法、麻醉科医疗服务能力建设指南（试行）（国卫办医函（2019）884号）、医疗机构病历管理规定（2013年版）（国卫医发（2013）31号）的要求，结合我院实际，制定此制度。麻醉记录的意义和价值“麻醉记录单”是手术患者病历的重要组成部分之一，是患者麻醉过程中情况的全面实时记录，可及时了解病人对麻醉和手术的反应，麻醉记录中记载的手术中处理（输血、输液量、治疗用药等）可为术后处理提供参考。也是以后病例回顾、检查乃至医疗纠纷调查的重要材料。应由参加手术的麻醉医师认真、全面、准确、如实地加以填写，不得涂改和伪造。二、麻醉记录单麻醉记录单的包括下列三方面的项目和内

2、容（一）、一般项目姓名、性别、年龄、体重、血型、病区、床号、手术日期、住院号、手术名称、术后诊断、麻醉前用药、麻醉方式、手术方式、手术医师、麻醉医师、器械护士和/或巡回护士的姓名。（二）、麻醉和手术经过1、麻醉方法：记录全名，如全身麻醉、腰硬联合麻醉、神经阻滞麻醉。2、麻醉用药：记录药名，剂量，时间，用药途径。3、插管：气管内，支气管内（单侧、双腔），途径（径口、经鼻、经气管造口），麻醉方式（吸入或静脉诱导，清醒表面麻醉），方法（明视，盲探等），导管口径（F号或ID号），插管、拔管时间。4、麻醉诱导及停药时间，手术开始及结束时间。5、麻醉全过程呼吸、循环变化的监测记录：病情稳定时，每5分钟测一

3、次。病情有较大变化时，应随时测定，并记录。病人离开手术室之前，上述测定和记录工作不应中止。将病人抬到推床上后应再测量和记录一次BP06、椎管内麻醉：记录穿刺点，置管方向、深度，麻醉平面。7、术中特殊病情（如喉痉挛、寒战、惊厥）。8、术中意外：误吸、全脊麻、心搏骤停等。9、体位：应注明体位及术中变更情况。10、术中容量治疗如：出血量、尿量、晶胶体量、术中输血等。（三）、麻醉结束后情况1、术终全麻苏醒情况：未醒、初醒或全醒。2、离开手术间时的情况：苏醒程度，呼吸、搬动病人于推床最后一次血压、脉搏等。3、术后回病房处理意见。三、应及时完成麻醉小结。四、对有上级医师指导的麻醉，上级医师应在审阅修改记录单后在麻醉记录单上签名。五、麻醉记录总结应于麻醉结束时内完成，内容包括：患者入室时开放静脉通道、测量生命体征、简要麻醉过程、术中情况、术后回病房情况。