麻醉科与手术室管理制度.docx

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1、目录第一部分麻醉科管理制度一、麻醉科基本工作制度二、麻醉恢熨室管理制度麻醉医师j技术规范麻醉科内部核查内容麻醉科SOP管理第二部分手术室管理制度一、手术室医务人员行为规范二、手术室见习、参观管理规范三、手术室消毒隔离制度四、手术空物品、耗材管理制度五、手术室药品管理制度六、手术揩械管理规范七、手术室无菌物品管理制度八、手术安全核查制度九、感染手术管理制度卜、手术患者压疮管理制度卜一、手术室护理质量管理制度I二、手术室清洁卫生工作规范卜三、手术室设施维护、维修工作制度卜四、手术室的安全管理卜五、手术室岗位设置与岗位职责第三部分麻醉科标准作业流程(SOP)第一部分麻醉科管理制度一、麻醉科基本工作制

2、度1. 为了最大程度地保障眼科尸术患者的舒适、安全，本院对拟手术患者实行麻醉师预审制度。麻醉师应刻拟手术患者进行术前病历审阅，并根据患者情况，对病人进行术前诊视，确定麻醉方式，开据术前医岷。当病历资料不完整、麻醉风险过大、术前准备不充分时，麻醉医师有权要求限科医生或内科医生补充病例资料，或取消手术。2. 麻醉医师可拗瞒要泄艮科医生、内科医生进行术前病历讨论，充/术和麻醉中的系统风险和可能发生的问题，提出相应的处理措施。如麻醉医师术前诊视病人后，认为患者的系统风险较大，不适宜在眼科专科医院施行麻醉手术，应及时告知眼科医生.取消手术。在此情况下，眼科医生可根据患者情况建议患者放弃手术治疗，或建议患

3、者转诊综合医院进行手术治疗。3. 确定麻醉方式后，麻醉疾师应向患者或家属交代麻醉过程中可能发生的意外情况，并签署麻醉知情同意书。4. 麻醉的，麻醉师应认真检查麻醉药品、器械是否完备，严格执行技术操作规程和杳对制度，确保去疗安全.5. 麻醉仄坤在麻醉期间.耍坚守岗位、需切观察、认Wi己浆在抗术实施中的麻醉经过及处理措施。如发现异常情况，应及时与手术医师联系，共同研究，妥善处理，并详细记录。麻醉期间如发生严重并发症及意外，应及时向科室负货人和医院医务部门报告，枳极组织会诊及抢救。6. 手术结束，麻醉终止,麻醉灰师应清晰、完整填写麻醉记录单的各项内容，待病情稳定后作出离室决定，并由手术医师、麻醉医师

4、共同将病人送回病房，共同向病房值班人员交待术中情况及术后注意事项。7. 术比48小时内应随访病人，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作川,。处理，追踪观察，直至病情稔定。出现严重并发症的，应及时向科室负责人和医院医务部门汇报。二、麻醉恢复室管理制度1,施行麻醉的医师向麻醉恢复室医师、护士交接下列内容： 麻醉方法，手术名称： 麻醉药、肌松药、血管活性药等术中用药佑;口术中出血量、尿量、补液量、输血量等情况。 术中病情变化及术后可能发生的并发症和防范措施。 建议麻醉及术后即时医嘱1. 病人进入麻醉恢复室后，麻醉恢复室医师应即可观察和实施各项检测并记录，与施行麻醉医师共同工作，在病人出、入恢究室时的状

5、态进行评估（主要针对清醒度、循环、呼吸、用1力、肤色），视病情记录检测内容。2. 1发1.变化或不稳定时，须及时处理并汜聚.如遇病人病情发生重大变化,在进行初步处理的同时,应立即通知施行麻醉的医师或科主任共同处理。3. I严格里握他A回而厉，。病房医护人总进行床头交接.附一：恢复室准入标准1. 所有全麻醉手术的病患.或齐局麻F术过程中出现危及病人安全的并发症、需要进一步观察和处理的病患，均可进入恢豆室。2. 符合以下情况者霜进入恢豆室观察：麻醉后清醒不完全，自主呼吸恢复,气管导管已拔除，但呼吸频率和幅度仍未让包达市%I：小布百局麻广术出现严重局麻药中毒或其他心肺脑等重要脏器危象，麻所与治疗过程

6、后未恢复至术前状态者。镇静止痛病人手术结束时距给药时间过短，定向力或认知力仍才障碍者。1.可以卜，；：者,可以不进入恢复室观察： ，身麻醉后清醒完全，自主呼吸恢复，气管导管已掘呼吸频率和幅度达到返回病房后IiZ 神经阻滞麻醉的病患，术中未使用镇静、镇痛药物患者。 神经阻滞麻醉的病患，虽术中使用镇静、慎疝药物，但患昔定向力或认得者。附二，麻醉恢复室出室标准1. 神志清楚，定向力恢复，平卧时抬头5分钟。能辨认时间地点，能完成指令性动作。肌张力恢纪止常，无急性麻醉或手术并发症（如呼吸道水肿，神经损伤、恶心呕吐等）2. 血压、心率改变不超过术的踊息值20%,且和：n分钟以上，心电图1Hhsij改变。3

7、. ,保护性吞咽、咳嗽反射恢复,不需要口咽或鼻咽通气道，通气呼吸频率在1230次/分，能自行咳嗽，排除呼吸道分泌物，Paco2能保持在术前正常范围内。面罩给氧，PaO2不低于70mmHg.SPO2不低于95%o4. 术后在恢复室用过镇群、镇痛药的病人，用药后观察30分钟以上.5. 根扭;A1dMC&环、宜识和血乳饱和发5方而评分，9分者。附三：恢复室出室的改良AIdrete评分标准依据：A1dreteJAJC1inAnesth1995:7:89-91备注：本院不开展儿童手术医疗服务。1. 活动度：（能够随意活动或按照指令活动。）1. 四肢均能活动：22. 两个肢体能活动：13. 四肢均不能活动

8、：o2. 呼吸：1. 能够深度呼吸或随意的咳嗽：22. 呼吸困难，呼吸较浅或呼吸受限：I3. 无呼吸：o3. 循环：1. 血压较麻醉前水平仃20mmHg的波动：22. ，.%1；仃+2（）-5（）mmHg的波动：13. 血压较麻醉前水平彳j50mmHg的波动：04. 意识（无听力者除外）：1. 完全清醒：22. 能够唤醒：I3. 无应答：O5. 血氧饱和度：1. 呼吸空气保行SaO292%22. 方要吸领-i以保：HSUo290%3. 即使吸氧SaO290%0评分9即可离开恢第室。麻醉医师技术规范麻醉科实施主治医师负贡制。在临床工作中鼓励住院医师向主治医师提问和提出建议，但针对具体临床工作住院

9、医师必须服从主治医师的领导。主治医师对自己所管理的病人全面负责。由于住院医师不服从主治医师的指挥，或擅自处理而导致的医疗差错和事故由住院医师承担全部责任。术前访视及麻醉同意书签写规定术前访视常规主治医师和住院医师应尽量争取同时访视术前病人。时机不允许时也可分别对第二天手术病人常规访视。探视病人时必须仪表端庄，衣若整洁，态度和谒。住院医师必须在访视中携带听诊器、麻醉同意书依次进行下列工作：仔细全面阅读病历，包括心电图、超声心动图、胸片、造影、同位素及检验科各项常规生化检查，对病情、诊断和手术麻醉风险有一个总体了解“了解手术方案和时麻醉的特殊要求。探视病人：首先向患者行自我介绍，建立密切和谐的医患

10、关系。与患者交谈，进一步了解病情及重要过去史。按照一定的顺序全面询问病史：必须包括主述、要求手术原因、现病史、过去史、手术麻醉史、外伤史、个人史、家族史、家族麻醉史、用药史及过敏史。体恪检杳：应对与麻醉有关的各部位进行全面仔细的从头到脚的有顺序的体检。对患者进行亲切和说的安慰，消除其紧张与焦虑的情绪。交代术前禁食、禁水，术前用药，更衣，小便等。与患者说明麻醉的基本过程和入室后将要进行的各种操作，术后与麻醉相关的感觉和注意事项。特别要强调具体麻醉方法由麻醉科医师根据病情和手术的要求决定，而且术中可能根据病情和手术变化而改变麻醉方法。向患者解释麻醉科医师职责，鼓励病人提问并热情解答之。向患者家屈或

11、/和患者讲述真实的病情，治疗、麻醉方案、可能的麻醉并发症、可能使用的麻醉方法。讲明术后镇痛的必要性、优缺点、可能的价格和自费。住院医师应请家属签署麻醉同意书，讲解所列内容的含义。（详见麻醉同意书签写规定）住院医师如对手术方案或其他外科有关问题有疑问应与外科医师讨论和询问，必要时写下病史记录。住院医师应仔细书写麻醉探视记录。根据病情开术前用药，每种药只占一行。制定麻醉计划。并应将每位病人的情况于当日下午汇报予主治医师（病史、体检、实验室检查、诊断和手术方案、术前用药），并请示第二天的麻醉方案和特殊掂备措施，主治医师应借此机会对住院医师进行教学。主治医师必须在第二天实施麻醉前确认麻醉同意书已签字，

12、并借此机会对住院医师进行教学。麻醉同意书、手术同意书签写和审核的规定任何麻醉与手术必须具备麻醉同意书和手术同意书，缺乏任何一种均不能进行麻醉与手术操作。麻醉同意书签写程序：临床主管医师安排好笫二天的择期手术后，麻醉科医师（一般为住院医师）根据安排的手术填写麻醉同意书，到相关病厉看病人，交待有关问题，签同意书（包括签名，关系和H期）,并将签好的同意书放入病历。择期手术麻醉科医师术前看病人时，如果病人和家属均不在病房或病人尚未入院，可将麻醉同意书放入病历内，并通知值班护士或管床外科医师：如果病人在，家属不在，可将麻醉同意书交与病人，瞩其家属来后仔细阅读后签字，如有疑问可打电话咨询当H值班医师，或第

13、二天到麻醉科找有关医师咨询。一定要向病人家属交代，麻醉科医师根据病情和手术的需要决定和改变麻醉方法和方案。如果手术病人要求术后镇痛，需在麻醉同意书上注明；非手术病人要求镇痛，无论住院或门诊病人，均需签麻醉同意书。麻醉同意书的审核：麻醉科主治医师进入手术间后，再次检查麻醉同意书中所有项目，核对无误，并确认病人家属签字后才能进行麻醉。有关人员必须严格执行上述规定，减少或杜绝医疗差错事故及纠纷的发生。手术室内麻醉前准备每日晨住院医师（住院医师指：本院住院医师、进修医师）必须于7：40分准时到达手术室进行麻醉前准备工作。麻醉科医师在任何地点实施任何麻醉（包括局麻镇静监测），并在每次麻醉前按下列顺序依次

14、完成麻醉前准备工作：住院医师入室后首先核对病人基本情况，包括：病室、床号、姓名、性别、年龄、手术名称、病房主管医师，必须确定病人身份无误。对紧张不能自控的病人可经静脉滴注少量镇静药。检查病人有无将假牙、助听器、人造眼球、除性镜片、首饰、手表等物品带入手术室，明确有无缺牙或松动牙，并做好记录。连通各监护设备、麻醉机电源。依次接好并监测血氧饱和度、心电图、无创血压，必须调出心率或脉搏的声音。记录病人入室后首次心率、血压、血氧饱和度及呼吸数值。熨习最近一次病程记录，包括：手术当日的体温脉博：术前用药的执行情况及效果：最后一次进食进饮的时间、内容和数量；已静脉输入的液体种类和数量；最近一次实验室检查结

15、果；手术及麻醉同意书的签署意见。此外，还应根据病情及手术需要，开放合适的静脉通路。检查麻醉车内的药品及物资，插管喉镜是否电源充足。如果药品消耗后未补足，应查对补齐后方可麻醉。检查麻醉机：检查麻醉机的气源、电源，呼吸回路有无漏气、钠石灰是否失效。设置呼吸机通气模式、呼吸频率、压力限制，设置潮气量、分钟通气量的报警界限。准备好呼吸急救管理器械（简易呼吸囊等）和检查急救药品是否齐备，以备紧急时使用。实施所有的麻醉和镇静前必须准备麻醉机。麻醉机的准备一定要从上到下，从左到右逐项检查。并进行麻醉呼吸机设定：设定潮气量（如8IOmVkg）,压力限制一般先设定为152（kmH2O,一般不应超过40CmH20。设定呼吸频率（1214次/分）。设定吸:呼比（1：22.5）选定通气模式（容量控制）。检查吸入麻醉药挥发解是否有药。根据病人具体情况设定潮气量、每分通气量、气道压报警上下限。打开麻醉机电源，应有低氧压报警。打开中心氧气，低氧压报警消失。检查02流量表。旋钮开至最大时，02流量应能大于IOUmin,旋钮关至最小时02流量应0.1Umin。检查快冲氧是否工作。检