骶尾部不可分期压力性损伤个案护理汇报.docx

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1、舐尾部不可分期压力性损伤个案护理汇报压力性损伤，即“压力性溃疡”，俗名“压疮”。2009年NPUAP和EPUAP联合定义为：皮肤和皮下组织的局部损伤，通常发生于骨隆突处，一般是由压力或压力联合剪切力引起。我院于2016年06月09日收治帕金森氏综合征合并舐尾部压力性损伤的患者1例，通过做好全身评估、伤口评估、敷料选择、定期换药、营养支持等几方面工作，创面愈合进展良好，现汇报如下。1临床资料患者，女，63岁，2013年开始出现走路缓慢，双下肢无力，症状进行性加重，逐渐累及双上肢。2013年我院诊断“帕金森氏综合征”，未按医嘱坚持用药，半年前开始卧床，随后舐尾部皮肤发生溃破，自行普通纱布覆盖，未予

2、特殊处理。此次因“发热伴脓尿3天”来诊，院外体温最高410C,门诊以“泌尿系感染”收住院。既往腰椎(T3)新近骨折行微创治疗，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无食物、药物过敏史。入院化验检查提示：低钠血症、低钾血症、低蛋白血症，体温376C39.1,给予抗感染治疗、原发病治疗及营养支持。患者家庭关系和睦，家属依从性好，积极配合医护人员，家中经济状况可，为北京市医疗保险。2伤口评估入院查体时发现，舐尾部皮肤有1处破溃。伤口表面黑色痂皮覆盖，无法判定组织缺失程度，根据压力性损伤分期，判定为不可分期。进行伤口评估，伤口大小：2.5cm3.5cm；伤口基底颜色：50%黑色组织、25%红色组织、2

3、5%黄色组织；伤口边缘：边界清晰，周围皮肤微发红，皮温不高；纱布上有少量黄色分泌物；伤口无异味；局部无红、肿、热、痛等感染迹象。3伤口处理根据伤口处理基本原则（T1ME原则）进行处理。3. 1T（去除坏死组织）清创前需要评估患者清创适应症、禁忌证和耐受能力及清创风险，与家属深入沟通交流，获得理解并签字同意后开始清创。该患者目前正进行抗凝治疗，不适用于手术清创，可采用自溶性清创方式。黑色痂皮较厚而且质地硬，为加快自溶清创，先用刀片在痂皮上斜面45进行井字划痕，再涂抹水凝胶5mm厚度在痂皮上，覆盖水胶体敷料，保持湿性环境，更好的自溶性清创。3天后，黑色痂部分溶解并软化，以不出血和不引起疼痛为原则使

4、用剪刀，小心去除痂皮。处理过程中密切观察患者反应，该患者可耐受，6月13日全部去除黑色痂皮，伤口基底颜色评估：50%红色组织、50%黄色组织，有少量黄色渗液。3.2 I（控制感染）按照研究结果和指南建议，评估伤口面积及深度、组织类型、渗液量后，怀疑有条件致病菌感染时，做细菌培养，根据结果选择含银敷料局部感染。隔天去除敷料，痂皮变软，生理盐水充分清洁伤口后，伤口无感染迹象，无气味。无需抗感染治疗。该患者伤口无红、肿、热、痛等感染征象，暂不用局部感染治疗。3.3 M（保持创面正常的湿度）合理选择和使用敷料可以促进压疮愈合，根据湿性愈合理论和敷料不同特性结合治疗目标、经济状况选择。适当湿润的环境，通

5、过加速伤口清创减轻疼痛，促进压疮愈合更快。该患者清创后，黄色组织被溶解后会产生中到大量的渗出液，渗液管理在此阶段显得尤为重要,应用渗液吸收能力较强的藻酸盐敷料是合理选择。3.4 E（创面边缘上皮化）应关注粘胶类敷料对皮肤的伤害，硅胶敷料比水胶体和透明膜敷料对皮肤角质层的损坏更小。减压和增加血流量是压疮治疗两个最重要的考虑因素。做好渗液管理可以保护伤口边缘，防止肉芽水肿、伤口内卷和过度增生,并防止伤口周围皮肤发生浸渍和破溃。该患者伤口周围皮肤发红，且长期卧床会造成皮肤比较脆弱，外层敷料选用软聚硅酮泡沫敷料，以更好的进行保护周围皮肤不受二次伤害。4影响伤口愈合的因素4. 1体温变化体温每升高1,组

6、织代谢需氧量增加10%,如果软组织已经处于压迫引起缺血的危险时限，当受压组织的温度升高时，更容易发生坏死。体温升高也会增加汗液分泌，引起皮肤潮湿。潮湿是引起压疮的另一个重要因素。该患者体温持续低热，除了注意营养消耗之外，更应该注重潮湿的管理，减少摩擦力，减少局部压迫，配合敷料的应用，做好局部减压治疗，加速伤口的愈合，防止新发压疮。要配合医生治疗原发病，定时监测患者体温，出现高热及时给予处理，排汗较多时勤擦拭身体，更换干燥衣物。4. 2营养支持营养状况在压疮的发生发展过程中有重要的作用，营养不良导致组织器官功能减退，对调节应激期代谢变化能力也相应减弱。因此评估营养状况对防治压疮有重要的意义。压疮

7、患者提供每日3035kca1/kg的热量，当经口进食不足时，考虑营养支持(肠内/肠外)。该患者入院前一周经口进食少。入院诊断低钠血症、低钾血症、低蛋白血症。卧床数月，无法测量体重，BMI指数无法计算，根据英国肠内肠外营养不良咨询小组设计的营养不良通用筛查工具(MUST)建议，测得患者上臂中围235cm,BM1一般大于20kgcm2,由此推断患者营养情况尚好。医嘱每日给予肠内营养乳剂（TPF-T）1000m1和口服水解蛋白进行营养支持，未再额外添加其他营养成分。4. 3疼痛管理该患者无法言语表达，不能用VAS进行疼痛评估。我们通过其表情、呻吟声、微小动作摩擦和烦躁表现来判断其疼痛程度。早期采用自

8、溶性清创方式软化痂皮，进而去除已经软化的痂皮过程中，动作轻柔，操作过程中密切注意观察患者的表情和细小动作，若有疼痛表现时停止进一步操作。同时还要在以下几方面做好疼痛管理工作：选择合适的清洗液、擦洗过程动作轻柔、选择粘性较小的敷料、保持伤口湿度合适、移除敷料时注意力度，也是有效减少患者疼痛的措施。5相关护理措施5. 1伤口观察每日查看外层敷料渗液情况，如果渗液超过敷料的1/2,要及时更换，避免发生渗漏，造成伤口周围皮肤发生浸渍。5. 2体位管理压疮早期损害发生于附着于骨突处部位的肌肉组织，随压力增加和时间延长，由深部向浅层组织发展，在压疮形成过程中可承受的压力与压力持续时间成反比，压力越大，软组

9、织能耐受压力的时间就越短。该患者至少每两小时更换体位一次，以减少身体易受压部位承受压力的时间和强度。侧卧时尽量选择30角，目的是尽量扩大受压面积，减少局部压力对软组织产生的危害。充分抬高足跟、合理使用气垫床、保证有足够的支撑力。5. 3家属健康指导工作给予患者家属进行预防和治疗压疮的宣教，使其了解压疮发生、发展、预防及治疗的知识。每日一次从头到脚检查皮肤，重点检查压疮高发部位如舐尾部、坐骨、大转子、足、跟肘部等；避免使用环状或圈型装置进行减压；每次重新变换体位或转移患者时，应抬起患者身体，避免拖、拉、拽；座位时尽量在轮椅上防止减压垫，每次坐位时间不超过2h,若压疮未愈合，每天座位少于3次，每次

10、少于1ho清洁皮肤时，避免热水及用力擦拭皮肤，皮肤清洁后使用合适的润肤露；骨突出避免按摩，按摩会增高局部皮肤温度和增加组织耗氧，对压疮预防有害无益。日常补充足够量的蛋白质，保持正氮平衡，提供每日所需液体摄入，提供充足的维生素和矿物质。6进展情况医护人员共同努力配合，积极治疗原发病和给予营养支持。护士从患者伤口评估、各种敷料合理选择、定期换药等几方面工作的完成，2016年6月9日再次评估伤口，伤口大小：2cm3cm;伤口基底颜色：100%红色组织。伤口边缘：部分上皮化。患者低钾血症、低钠血症、低蛋白血症均已纠正。7结论随着人口老龄化和慢性疾病、肿瘤、创伤的高发，压力性损伤的发生率呈上升趋势，如何有效预防和处理压力性损伤成为全球医疗护理面临的新挑战，预防胜于治疗。医务人员必须从伤口特性充分评估、敷料合理选择、换药技巧合理等几方面认真学习和探讨，提高伤口处理能力。同时，全身因素的评估在压力性损伤的处理中至关重要，要结合患者全身情况、基础疾病、营养状况制定相应的个性化措施。另外，患者家属的经济状况、依从性及社会支持系统也是医务人员在面对压力性损伤治疗时不可回避的问题，医护工作者需要做好疾病相关的健康宣教工作，真正做到以预防为主体的压力性损伤管理。