食源性疾病病例监测信息表.docx

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1、附表2-1食源性疾病病例监测信息表一、基本信息（在横线上填写相关内容，或在相应选项的“口”中打J）病例编号（系统自动生成）患者姓名*:患者性别*:男女是否住院：口是口否出生日期*:年月日（年龄）联系电话*:患者职业*:散居儿童口托幼儿童学生口教师餐饮食品业口商业服务医务人员工人口农民民工口牧民口渔民口干部职员离退人员口家务及待业其他口不详发病时间*:年月日时就诊时间*:年月日时死亡时间：年一月一日一时二、暴露信息（怀疑进食某食品患病，请填写食品信息，可填写多行）食品食品名称分类I加工或包食品品牌进食地点购买地点*装方式2进食时间*进食人数*其他人是否发病”年月日时口是口否注：以下信息可用序号填

2、表1、食品分类：（可自动关联）（1）肉与肉制品（2）蔬菜类及其制品（3）水果类及其制品（包括果脯和蜜饯）（4）水产动物及其制品婴幼儿食品（6）乳与乳制品（7）蛋与蛋制品（8）饮料与冷冻饮品类（9）包装饮用水（含桶装水）（10）粮食类及其制品（含淀粉类、焙烤类及各类主食）（11）豆及豆制品（12）坚果、籽类及其制品（13）菌类及其制品（14）酒类及其制品（15）糖果、巧克力、蜂蜜及其制品（16）藻类及其制品（17）油脂类（18）调味品（19）保健品（20）其他食品（21）多种食品（22）混合食品（23）不明食品2、加工或包装方式：（可自动关联）（1）餐饮服务业（2）家庭自制（3）预包装散装（包括

3、简易包装）（5）其他3、进食或购买场所类型：（1）家庭（2）餐饮服务单位（3）集体食堂（4）零售市场（5）农村宴席（6）其他三、症状信息*（在相应症状的“口”中打至少填写一项）腹泻：次/天性状:口稀便口水样便口米沿样便口粘液便口脓血便口洗肉样便口鲜血样便口黑便口其他口腹痛恶心口呕吐：次/天口发热口头痛口发绢口麻木口呼吸困难口吞咽困难口面色潮红口视物模糊口眼睑下垂口抽搐口昏迷口其他：四、诊断结论*：五、检则结果：附表2-2食源性疾病主动监测病例信息表一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“口”中打J）病例编号（自动生成）门诊号是否复诊*;是口否是否住院；口是否住院号：患者姓名*:患者

4、性别*:男女监护人姓名：_身份证号：出生日期*:一年月日（年龄）联系电话*:一_工作单位：一患者属于*:本县区口本市其它县区口本省其它城市口外省港澳台外籍现住地址*:省市县（区）（填写详细）患者职业*:散居儿童口托幼儿童学生口教师餐饮食品业口商业服务医务人员工人口农民民工口牧民口渔民口干部职员离退人员口家务及待业其他口不详发病时间*:年月日时就诊时间*:年月日时死亡时间：年月日时二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“口”中打至少填写一项）全身症状与体征消化系统呼吸系统心脑血管系统发热口恶心口腹泻：一次/天口呼吸短促胸闷面色潮红口呕吐：一次/性状咯血口胸痛面色苍白天口稀便口呼吸困难口心悸口发

5、纳口腹痛口水样便口其他：口气短脱水口便秘口米泄样便其他：口口渴口里急后重口粘液便浮肿口其他：口脓血便体重下降口洗肉样变寒战口鲜血样便乏力口黑便贫血口其他口肿胀泌尿系统神经系统皮肤和皮下组织失眠口尿量减少口头痛眩晕口瘙痒畏光口背部/肾区疼痛昏迷口眼睑下垂口烧灼感口口有糊味口肾结石惊厥肢体麻木皮疹金属味口尿中带血口逾妄口末梢感觉障碍口出血点肥皂/咸味口其他：口瘫痪瞳孔异常：黄疸唾液过多口言语困难口扩大其他：口足/腕下垂口吞咽困难固定口色素沉着口感觉异常口收缩脱皮口精神失常口针刺感口指甲出现白带口复视口抽搐其他：口视力模糊其他：三、初步诊断*:四、就诊前是否使用抗生素：口是口否（如选择是，填写抗生素名称）五、既往病史：口无口一般消化道炎症克罗恩病口消化道溃疡口消化道肿瘤口肠易激综合征口脑膜炎、脑肿瘤等其他