病例分析总结.docx

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1、临床执业助理医师实践技能病例分析总结病例分析模板1. 诊断2. 诊断依据3. 鉴别诊断4. 进一步检查5. 治疗原则一、呼吸系统疾病诊断公式：（一）、慢性阻塞性肺疾病：COPD二老年人（吸烟史）+咳痰喘+桶状胸+肺功能检查，一秒率FEV1/FVC%小于70%,或 FEV1 大于 80%（二）、肺炎：（1）大叶性肺炎二成人+受凉+高热+咳铁锈色痰（2）克雷伯杆菌肺炎二咳砖红色痰+X线片空洞（3）支原体肺炎二儿童+刺激性干咳+关节疼+抗生素无效（4）支气管肺炎=婴幼儿+发热+呼吸困难症状（鼻翼扇动、三凹征阳性）（5）金色葡萄球菌肺炎二高热+胸痛+脓血痰+X线片状影（三）、支气管哮喘支气管哮喘=阵发

2、性或周期性喘息+听诊哮鸣音+过敏史（四）、结核病（1）肺结核二青壮年+咯血+午后低热+夜间盗汗+抗生素治疗无明显疗效（2）结核性胸膜炎二结核+胸膜积液体征（胸痛+语颤消失+叩诊实音/呼吸音消失）（3）结核性腹膜炎二结核+腹部炎症（腹痛、腹泻、腹壁柔韧感）（五）、胸部闭合性损伤（1）肋骨骨折二胸外伤史+骨擦音（2）血胸=胸外伤史+气管偏移+叩诊浊音+呼吸音减弱+X线肋膈角消失，弧形高密度影（3）张力性气胸二胸外伤史十广泛皮下气肿（握雪感）+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失呼吸系统疾病检查项目：1 .胸部X片、胸部CT2 .PPD、血沉3 .痰培养+药敏实验、痰找结核杆菌4 .肺功能5 .肝肾功能6

3、 .血气分析7 .纤维支气管镜8 .痰液脱落细胞检测9 .淋巴结活检10 .血常规、电解质呼吸系统疾病治疗原则1 .一般治疗：休息，加强营养，预防感染/吸氧2 .对症治疗/药物治疗（1）抗感染治疗：使用广谱抗生素或联合用药（2）抗结核治疗：早期、适量、联合、规律、全程（3）抗休克：扩容，使用血管活性药物（4）控制咯血：垂体后叶素（5）解热、止咳、平喘、祛痰（6）纠正酸碱平衡失调3 .肿瘤（肺癌）（1）手术治疗（2）放疗+化疗+免疫治疗+中医中药治疗二、心血管系统诊断公式：（一）、高血压按患者的心血管危险绝对水平分层（正常140/90）1 级 140-159 或 90-99 低于 160/100

4、2 级 160/79 或 100/09 低于 180/1103 级 N180 或N110危险程度分层低危：1级。改善生活方式。中危：1级+2个因素；2级不伴或低于2个因素。 药物治疗。高危：12级+至少3个因素，靶器官损害。规则药物治疗。极高危：3级；1-2级+靶器官损害、有并发症。 尽快强化治疗。（二）、冠心病冠心病二胸骨后压窄性疼痛（1）心绞痛二胸骨后压窄性疼痛30分钟,3-5分钟/次，+休息或口含硝酸甘油能缓解+ ECG：ST段水平下移（2）心梗二胸骨后压窄性疼痛3（）分钟，休息或口含硝酸甘油不能缓解+大汗淋漓+濒死感+ECG： ST段弓背向上抬高V1-6广泛前壁心梗V1-3前间壁心梗V

5、3-5局限前壁心梗V5-6前侧壁心梗II、山、aVF下壁心梗I、aVL高侧壁心梗心功能Killip分级：用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态I级：无肺部啰音和第三心音II级：肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野III级：肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿）IV级：心源性休克（三）、心力衰竭心衰二左肺（循环）右体（循环）左心衰二咳粉红色泡沫样痰+呼吸困难（夜间不能平卧、端坐呼吸、活动后）右心衰=颈静脉怒张+双下肢水肿+肝大心功能分级I级日常不受限II级活动轻度受限III级活动明显受限IV级休息时出现症状左心衰+右心衰=全心衰（四）、休克休克体征=PT+Bpl+脉搏细速十四肢发凉（1）失血性休

6、休克体征+出血（2）心源性休克=休克体征+左心衰心血管系统进一步检查1 .心电图、动态心电图2 .超声心动图3 .胸部X线4 .眼底检查（高血压）、放射性核素5 .心肌酶谱6加气分析7 .血常规、血脂、血糖、血钾、肝肾功能8 .心导管9 .冠脉造影10 .心肌坏死标记物（肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶CK-MB）心血管系统治疗原则1 .一般治疗：注意休息、改变生活方式（如戒烟酒、低钠低脂饮食、适度运动），检测，护理2 .高血压：（1）利尿剂、B受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACEI （血管紧张素转换酶抑制剂）、血管紧张素n受体阻滞剂（2）控制合并症。如心衰、糖尿病、脑血管病、肾衰、冠心病3 .

7、冠心病：对症治疗：控制心律失常，改善心功能，心梗II预防溶栓或介入治疗控制休克，纠正心衰抗凝及抗血小板药物治疗：阿司匹林、肝素4 .房颤:药物复律，选用胺碘酮减慢心室率，选用西地兰5 .心衰：利尿、ACEL B受体阻滞剂、正性肌力药（洋地黄类：地辛高、西地兰。非洋地黄类：多巴胺、米力农）、心脏起搏器6 .瓣膜病：病因治疗、瓣膜置换等三、消化系统诊断公式：（一）、胃炎急、慢性胃炎=饮食不洁或刺激物十上腹痛、腹胀、恶心呕吐（二）、消化性溃疡胃溃疡=慢性规律性上腹痛（饱餐后痛）+呕血黑便十二指肠溃疡二饥饿时痛（餐后4小时以上）或夜间痛+呕血黑便消化性溃疡穿孔二突发剧烈腹痛（腹膜炎体征）+X线膈下有游

8、离气体（三）、肛门直肠良性病变（1）内痔=无痛性血便+便带鲜血+静脉样团块（2）外痔=肛门疼痛+便鲜血+肛门口触痛肿物（3）肛裂二便时便后肛门剧痛+肛门裂口（四）、肝硬化肝硬化二肝炎病史+门脉高压（脾大+腹水+蜘蛛痣）+超声（肝脏缩小）（五）、胆石病、胆道感染胆石症=阵发性右上腹绞痛+莫非征阳性+ B超强回声光团、声影胆囊炎二阵发性右上腹绞痛+莫非征阳性+恶心呕吐急性梗阻性化脓性胆管炎=下柯三联征（腹痛+寒颤高热+黄疸）+休克表现+精神症状（如神情淡漠、昏迷）五联征（六）、急性胰腺炎急性胰腺炎（水肿型）二暴饮暴食/慢性胆道病史+持续上腹疼痛+弯腰疼痛减轻+淀粉酶检测急性胰腺炎（出血坏死型）=水

9、肿型症状+腰腹部或脐周紫斑+腹穿洗肉水样液体+血糖高+血钙低出血坏死型：血尿淀粉酶值不一定高，有时反而会下降。确诊时选CT一周内测血淀粉酶，超过一周测脂肪酶（七）、急腹症（1）阑尾炎=转移性右下腹痛+麦氏点压痛（胀痛、闷痛）+WBC升高（2）肠梗阻：腹痛+吐+胀+闭+ X线（香蕉/液平）病因：机械性和动力性血运：单纯性和绞窄性程度：完全性和不完全性部位：高位和低位（3）消化道穿孔二溃疡病史+突发上腹部剧痛+腹膜刺激征+膈下游离气体（4）异位妊娠=阴道出血+停经史+下腹剧痛（宫颈举痛）+绒毛膜促性腺激素（5）卵巢囊肿蒂扭转二体位变化+突发腹痛+囊性肿物（6）急性盆腔炎二刮宫手术史+白带异常+下腹

10、痛+下腹剧痛（宫颈举痛）+脓性分泌物（八）、消化系统肿瘤（1）胃癌二老年人+黑便+龛影+慢性溃疡疼痛规律改变+上腹痛+腹部包块+消瘦+左锁骨上淋巴结肿大（2）食管癌二进行性吞咽困难（中晚期）+胸骨后烧灼样疼痛（早期）+进食哽咽感（早期）无（3）肝癌：肝炎病史+肝区疼痛+ AFP升高+肝大质硬+腹水黄疸+ B超占位（4）直肠癌二直肠刺激症状+指诊带血+脓血便+消瘦+大便变形无（5）胰腺癌（胰头癌、壶腹周围癌）二老年人+无痛进行性加重黄疸+陶土色大便+皮肤瘙痒（6）结肠癌：老年人+消瘦+排便习惯改变+ CEA+腹部肿块（九）、腹部闭合性损伤肾损伤二腰部损伤+血尿肝破裂=右腹部外伤+腹膜刺激征+移动

11、性浊音脾破裂二左腹部外伤+全腹痛+腹腔内出血（无）肠破裂=腹中部外伤十腹膜刺激征十穿刺淡黄色液体（十）、腹外疝腹外疝（斜疝）=老年男性+腹压增加+右下腹肿物+进入阴囊（十一）、病毒性肝炎1 .甲肝=发热+黄疸+ HAV （ + ） +粪口传播2 .乙肝二发热+黄疸+ HBV （ + ）十体液传播（十二）、细菌性痢疾细菌性痢疾=不洁饮食+腹痛+粘液脓血便十里急后重消化系统疾病进一步检查1 .胃镜、结肠镜、直肠镜2 .消化道造影3 .腹部B超、CT4 .立位腹平片5 .粪便：常规检查、隐血、培养和寄生虫检查6 .HP检测7 .腹腔穿刺8 .淋巴结活检或肝活检（病例监测）9 .实验室检查：（1）血尿

12、淀粉酶（2） AFP、CEA、CA19-9 糖链抗原（3）血尿常规检查、肝肾功能、电解质、血气分析等消化系统治疗原则一、一般治疗：注意休息，控制饮食/禁食，生活指导二、病因治疗（1）溃疡：首选PPI类抑酸药，可加用黏膜保护剂，如有幽门螺杆菌感染应行联合除菌治疗，常用三联疗法或四联疗法：PPL胶体钿联合两种抗生素（2）应用广谱抗生素抗感染治疗、抗休克（3）梗阻/腹膜炎：禁食、胃肠减压（4）维持水电解质酸碱平衡三、对症治疗四、手术：切除或修补五、肿瘤：1）手术治疗2）放疗+化疗+免疫治疗+中医中药治疗四、泌尿系统疾病诊断公式：（一）、急慢性肾小球肾炎肾小球肾炎：眼睑/颜面部水肿+青少年+链球菌感染

13、史+C3下降+血尿蛋白尿高血压（二）、尿路感染（1）肾盂肾炎二女性+腰痛+发热+脓尿、白细胞管型（2）慢性肾盂肾炎急性发作二尿路损伤史+膀胱刺激征反复发作+腰痛+发热+肾区叩击痛+ WBC升高（3）下尿路感染二已婚女性+发热+膀胱刺激征泌尿系统疾病进一步检查1 .腹部B超、平片2 .血尿常规、血沉、肾功能、血气分析3 .肾盂造影4 .穿刺活检5 .妇科检查6 .血肌醉、肾小球滤过率7 .肾功能8 .放射性核素肾图9 .膀胱镜泌尿系统治疗原则1 .一般治疗：注意休息、低钠/低蛋白饮食2 .对症治疗（1）抗感染（2）利尿降压（3）透析（4）纠正水电解质酸碱失调3 .外科治疗：手术切除或切开4 .肿

14、瘤（肾癌）5 .血液透析治疗五、血液系统疾病诊断公式（一）、贫血（I）缺铁性贫血;血清铁下降+贫血貌（皮肤黏膜苍白）+女性月经过多或消化系统肿瘤（2）再生障碍性贫血二贫血貌+出血倾向十三系减少（二）、白血病白血病二发热+出血倾向+胸骨压痛+全血细胞减少血液系统疾病进一步检查1 .骨髓穿刺检查2 .细胞形态学检查3 .肝肾功能、腹部B超4加常规血液系统疾病治疗-一般治疗：休息，控制感染，选用广谱抗生素白血病：化疗+骨髓移植化疗：急性白血病，急淋-DVLP方案（柔红霉素、长春新碱、左旋门冬酰胺酶、泼尼松）急非淋-DA方案（柔红霉素、阿糖胞甘）早幼粒.维甲酸慢性白血病自身免疫性溶血性贫血：糖皮质激素，脾切除TTP：糖皮质激素，脾切除再障：雄激素，免疫制剂，骨髓移植贫血：补充铁剂+ VC,手术前贫血严重可输注红细胞六、内分泌系统疾病诊断公式（一）、甲状腺功能亢进症甲亢=心悸+眼突（眼胀）+情绪激动+多汗+甲状腺肿大检查：T3/T4/TSH 1311甲状腺核素（二）、糖尿病糖尿病二三多一少，血糖测定：空腹7。餐后11.1, OGTT（1）1型糖尿病二三多一少+发病急+青少年+烂苹果味（2） 2型糖尿病=中老年+发病慢+不易出现酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒和高渗区别：血糖指标以33.3