科室医疗质量与安全管理持续改进记录汇编五篇.docx

《科室医疗质量与安全管理持续改进记录汇编五篇.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《科室医疗质量与安全管理持续改进记录汇编五篇.docx（46页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、科室医疗质量与安全管理持续改进记录本影像科1为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量与安全，根据江苏省二级综合医院评审标准实施细则等文件要求,特制定本制度。一、科室医疗质量与安全管理小组人员组成各科室应成立由科主任任组长，科副主任、护士长任副组长，各医疗诊疗组组长及其他相关人员为成员的医疗质量与安全管理小组。科主任负责科室医疗质量与安全活动本的记录等工作。所有小组均应向医务科备案。二、医疗质量与安全管理小组工作职责（-）建立本科室医疗质量与安全管理方案，包括：建立质量与安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。（二）建立健全和落实本科室各项规章制

2、度、人员岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。（三）做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法执业。如执业医师、执业护士证书、麻醉药品、精神药品、输血及抗菌药物处方权、手术分级管理、大型医疗设备上岗证等。（四）加强基础、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对患者诊疗工作，要应用临床路径与单病种质量管理规范临床诊疗行为。（五）对科室医疗质量与安全管理方案、医疗工作制度的落实等进行自查、分析、评估、整改，同时依据医疗质量与安全管理部门督查结果进行持续改进。（六）加强对运行病历质量、终末病历质量的自查与管理。（七）加强科室医疗质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，增强全员质量管理

3、与改进的意识，严格执行医疗技术操作规范和常规。（八）组织本科室医务人员进行“三基三严”的培训和考核，必须人人达标。（九）分析、评估科室医疗质量安全事件，发现缺陷并进行改进。（十）对本科室人员开展的技术权限（包括：手术、介入、麻醉、腔镜诊疗等高风险技术）进行初审，并报医务科予以授权，对科内人员技术开展情况进行监管。（十一）学习应用质量管理工具对科室医疗质量与安全进行定期评价，持续改进医疗服务质量。（十二）定期向医院医疗质量与安全管理主管职能部门汇报科室医疗质量与安全工作。（十三）执行行业管理与行政管理的新要求。三、工作要求1 .各科室医疗质量与安全管理小组组长应主动领导本组成员开展工作，在每年2

4、月前完成当年本科室医疗质量与安全管理方案的制定。2 .管理小组每月至少1次对本科室医疗质量与安全管理方案、制度的落实指标进行自查、分析、整改、持续改进。3.管理小组开展活动后，科主任应及时记录并签名确认。4.各科室应在每月3日前将上月医疗质量与安全管理小组记录整理完成。四、考核医务科每月对科室上月医疗质量与安全管理小组活动情况及记录进行考核。具体考核办法见医院考核与奖惩有关规定。盐都区第二人民医院二O一五年一月二十八日科室医疗质量与安全管理持续改进记录本填写要求1、科室成立以科主任为组长的质量与安全管理小组。2、本医疗质量与安全管理持续改进记录本由科主任负责填写。3、每年度科室要制定医疗质量安

5、全持续改进计划及医疗质量安全控制指标。4、科室根据医院的医疗质量安全控制重点内容制定每月医疗质量安全控制重点内容。5、科室医疗质量与安全管理小组每月至少检查一次，并做好工作记录，会议讨论，根据存在问题制定整改措施,并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。6、每年底对本年度科室医疗质量安全控制情况进行总结。科室医疗质量与安全管理小组工作职责1、全面负责本科室医疗质量与安全管理。2、负责制定科室医疗质量与安全管理适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范，并组织科内定期进行质量和安全管理的教育培训。3、负责制定科室年度医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标，根

6、据医院的医疗质量安全控制重点内容制定每月医疗质量安全控制重点内容。4、根据工作计划组织具体落实措施，对科室的医疗质量进行检查和考核。制定科室奖惩、考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范。5、根据科室医疗运行情况，定期自查、评估、分析、整改，体现医疗质量的持续改进、6、科室主任是科室质量与安全管理的第一责任人。第二篇：2014科室医疗质量、安全管理持续改进记录本科室医疗质量、安全管理持续改进记录本科室：科2014江阴市人民医院科室医疗质量与安全管理小组工作制度为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量与安全，根据江苏省三级综合医院评审标准实施细则等文件要求,特制定本制度。一、科室医疗质量与

7、安全管理小组人员组成各一、二级科室应成立由科主任任组长，科副主任、护士长任副组长，各医疗诊疗组组长及其他相关人员为成员的医疗质量与安全管理小组。管理小组设一名专职质控员，负责科室医疗质量与安全活动本的记录等工作。对设有临床功能室的临床科室，科主任可以设立由功能室组长或分管科主任任组长的医疗质量与安全管理小组，也可根据实际情况,与归属的临床科室一起开展医疗质量与安全管理活动。所有小组均应向医务部备案。二、医疗质量与安全管理小组工作职责（-）建立本科室医疗质量与安全管理方案，包括：建立质量与安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。（二）建立健全和

8、落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。（三）做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法执业。如执业医师护士证、麻醉药品、精神药品、输血及抗菌药物处方权、大型医疗设备上岗证等（四）加强基础、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对患者诊疗工作，要应用临床路径与单病种质量管理规范临床诊疗行为。（五）对科室医疗质量与安全管理方案、医疗工作制度的落实等进行自查、分析、评估、整改，同时依据医疗质量与安全管理部门督查结果进行持续改进。（六）加强对运行病历质量、终末病历质量的自查与管理。（七）加强科室医疗质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，增强全员质量管理与改

9、进的意识，严格执行医疗技术操作规范和常规。（八）组织本科室医务人员进行“三基三严”的培训和考核，必须人人达标。（九）分析、评估科室医疗质量安全事件，发现缺陷并进行改进。（十）对本科室人员开展的技术权限（包括：手术、介入、麻醉、腔镜诊疗等高风险技术）进行初审，并报医务部予以授权，对科内人员技术开展情况进行监管。（十一）学习应用质量管理工具对科室医疗质量与安全进行定期评价，持续改进医疗服务质量。（十二）定期向医院医疗质量与安全管理主管职能部门汇报科室医疗质量与安全工作。（十三）执行行业管理与行政管理的新要求。三、工作要求1 .各科室医疗质量与安全管理小组组长应主动领导本组成员开展工作，在每年2月前

10、完成当年本科室医疗质量与安全管理方案的制定。2 .管理小组每月至少1次对本科室医疗质量与安全管理方案、制度的落实指标进行自查、分析、整改、持续改进。3 .管理小组开展活动后，质控员应及时记录，并由组长签名确认。4.各科室应在每月15日前将上月医疗质量与安全管理小组记录整理完成。四、考核医务部每月对科室上月医疗质量与安全管理小组活动情况及记录进行考核。具体考核办法见医院考核与奖惩有关规定。人民医院二。一四年一月二日医疗质量、安全管理持续改进记录本填写要求1、科室成立以科主任为组长的质量与安全管理小组，并设有专职质控员。2、本医疗质量、安全管理持续改进记录本由科主任负责，质控员负责填写。3、每科室

11、要制定医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标。4、科室根据医院的医疗质量安全控制重点内容制定每月医疗质量安全控制重点内容。5、科室医疗质量与安全管理小组每月至少检查一次，并做好工作记录，会议讨论，根据存在问题制定整改措施,并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。6、每年底对本科室医疗质量安全控制情况进行总结。科室质量与安全管理小组工作职责1、全面负责本科室医疗质量和安全管理。2、负责制定科室医疗质量与安全管理适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范，并组织科内定期进行质量和安全管理的教育培训。3、负责制定科室医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标

12、，根据医院的医疗质量安全控制重点内容制定每月医疗质量安全控制重点内容。4、根据工作计划组织具体落实措施，对科室的医疗质量进行检查和考核。制定科室奖惩、考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范。5、根据科室医疗运行情况，定期自查、评估、分析、整改，体现医疗质量的持续改进、6、科室主任是科室质量与安全管理的第一责任人。科室医疗质量和安全管理小组成员及职责分工科室医疗质量与安全管理小组成员：组长：刘澄英科主任成员：赵敏护士长、沙江明科副主任、邵荣、倪华副主任医师、成敏洁、陈丽琴三级岗护士质控员：沙江明、邵荣具体职责分工：主任：为科室的医疗质量、安全管理第一责任人，能够运用质量管理方法与工具进

13、行科室质量持续改进，每月召开工作会议，确定质控计划和会议议题，分析科室质量、安全管理方面存在的问题，提出改进措施。质控员：负责对科室质量与安全各项资料和指标进行收集和整理，对科室的医疗质量进行检查和考核。护士长：负责对护理质量进行检查和考核。2014医疗质量与安全持续改进工作方案医疗质量与安全是医院和科室管理的核心。为切实加强内涵建设，提高科室法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，我科在去年医疗质量与安全监控的基础上制定2014医疗质量与安全持续改进工作方案,制定标准如下：检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行入院时、入院后第二天及出院时评估

14、,患者病情变化随时进行病情评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。考核方法及改进措施：全面推行患者病情评估及告知制度，由接诊医师在病例书写中体现。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历须中有记录。检查标准2：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查

15、监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。检查标准3：落实三级医师负责制，加强护理管理。考核方法及改进措施：严格执行三级医师负责制度，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制定中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间,由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评价。检查标准4：规范治疗，合理用药，严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则、指南。考核方法及改进措施：按照抗菌药物临床应用指导原则及江阴市人民医院制定的抗菌药物分级管理实施细则,规范科室抗菌药物的应用，根据药学部及医院感染办公室制定相应的方案及整改通知，做到有落实及改进的措施及记录。检查标准5：有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须280%。规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。检查标准6：按手术