病毒性肝炎诊疗指南.docx

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1、病毒性肝炎诊断(一)基本要点1 .近期内出现的持续数天以上的乏力、纳差、厌油、腹胀、恶心，或伴有茶色尿等，而无法用其他原因解释者。2 .肝肿大，肝区叩痛，可伴有巩膜、皮肤黄染。3 .肝功能异常，血清A1T升高，且不能以其他原因解释者。(二)甲、乙、丙、丁、戊型肝炎诊断要点1、甲型肝炎：(1)发病前1个月左右(26周)曾接触甲肝病人，或到过甲肝流行区工作、旅行或直接来自流行区。(2)具备基本要点1、3两条或2、3两条。(3)血清抗-HAV1gM阳性，或急性期、恢复期双份血清抗-HAVIgG滴度呈4倍或4倍以上升高，或免疫电镜在粪便中见到27nm甲肝病毒颗粒。2、乙型肝炎：(1)半年内接受过血及血

2、制品治疗，或不洁注射、针灸、穿刺、手术等，或与乙肝病人或乙肝病毒携带者有密切接触史。婴幼儿患者其母常为HBsAg阳性者。(2)具备基本要点1、3两条或2、3两条。(3)血清HBSAg、HBeAg,抗HBc-IgM.HBVDNA任何一项阳性者。3、丙型肝炎：(1)半年内接受过血及血制品治疗，或有任何医疗性损伤。(2)具备基本要点1、3两条或2、3两条。(3)血清抗-HCV或HCVRNA阳性。4、丁型肝炎：(1)必须是乙肝患者或乙肝病毒携带者。(2)具备基本要点1、3两条或2、3两条。(3)血清HDVAg、抗-HDV1gM或HDVRNA阳性。5、戊型肝炎:(1)2个月前曾接触戊肝病人或到过戊肝流行

3、区工作、旅行或直接来自流行区。(2)具备基本要点1、3两条或2、3两条。(3)血清抗-HEV或HEVRNA阳性，或免疫电镜在粪便中见到27-34run颗粒。注：乙、丙、丁型肝炎病程超过半年或原有HI3sAg携带史本次出现肝炎症状，或虽无肝炎病史但根据症状、体征(肝脾肿大、肝掌、蜘蛛痣等)、化验及B超检查综合分析的慢性肝病改变者可诊断为慢性肝炎。起病类似急性黄疸型肝炎，但有持续3周以上的梗阻性黄疸，且排除其他原因引起的肝内外梗阻性黄疸，可诊断为急性淤胆型肝炎。在慢性肝炎基础上发生上述临床表现者，可诊断为慢性淤胆型肝炎。(三)重型肝炎诊断要点以上各型肝炎病毒均能引起重型肝炎。1、急性重型肝炎：(1

4、)既往无肝炎病史。(2)以急性黄疽型肝炎起病，病情发展迅速，发病2周内出现极度乏力、消化道症状明显及度以上肝性脑病(按IV度划分)。(3)凝血酶原活动度小于40%o(以上3条如完全符合，即可基本做出诊断。如再有下列几条出现，更有助于确诊。)(4)出血倾向：皮肤粘膜和穿刺部位有出血点或淤血，有呕血、黑便等。(5)肝浊音界进行性缩小。(6)黄疸急剧加深。2、亚急性重型肝炎：(1)既往无肝炎病史。(2)以急性黄疽型肝炎起病，病程15天24周，出现高度乏力、消化道症状明显、高度腹胀。(3)明显的出血倾向，可有腹水出现。(4)可出现度以上肝性脑病。(5)黄疸迅速加深，胆红素每天上升达17.IUnIO1/

5、1以上或血清总胆红素水平大于171umo11o(6)血清凝血酶原活动度小于40%,排除其他原因者。注：后2条是必须具备的条件。3、慢性重型肝炎：(1)有慢性肝炎、肝硬化史，或是慢性乙型肝炎病毒携带者，或无肝病史及无HBSAg携带史但有慢性肝病体征，影像学及生化检测呈慢性肝病改变者。(2)出现亚急性重型肝炎的临床表现。治疗原则：适当休息、合理营养为主，辅以适当药物，避免饮酒、过劳及使用损害肝脏的药物。(-)急性肝炎1休息：早期卧床休息，恢复期逐渐增加活动，但要避免过度劳累。2 .饮食：宜进食高蛋白、低脂肪、高维生素且适合病人口味的清淡饮食。3 .补充营养:进食少者可静脉补充10%20%葡萄糖，同

6、时给予各种维生素(维生素C、维生素B,黄疸严重者给予维生素K)o4 .降酶：可适当给予中药五味子制剂、垂草制剂等降低血清转氨酶。5 .抗病毒：急性丙型肝炎主张早期应用干扰素抗病毒治疗，具体治疗方法见慢性丙型肝炎。(二)慢性肝炎1 .适当休息，生活规律。活动期应卧床休。血清A1T接近正常，食欲也正常，可适当活动，避免过度劳累。保持精神愉快。2 .饮食：高蛋白饮食，多食新鲜蔬菜，控制高糖及高脂食物，以免并发脂肪肝、糖尿病。忌酒。3、护肝及降酶：(1)维生素类：可给予维生素B族、维生素C、维生素E、维生素Ko(2)解毒药：肝泰乐、还原型谷胱甘肽。(3)促进能量代谢：ATP.CoA,肌昔等。(4)促进

7、蛋白质合成：肝安、水解蛋白。(5)降酶：联苯双酯，开始时510粒/次，3次崩，A1T、AST正常后可逐渐减量，疗程至少半年以上。甘利欣150mg静滴，1次d,好转后逐渐减量，疗程不宜过短。也可应用齐墩果酸、五味子、垂盆草、水飞蓟制剂。4 .减少或防止肝纤维化：虫草制剂、丹参、复方鳖甲软肝片等。5 .免疫调节治疗：(1)胸腺素a1：1.6mg皮下注射，每周2次，疗程6个月，国产胸腺肽剂量及疗程尚需进一步研究。(2)猪苓多糖加乙肝疫苗：前者40mg肌注射，每日1次，连用20天，停10天，为1个疗程，连用3个疗程；后者30ug次，皮下注射，15天1次，共6次。(3)特异性乙肝免疫核糖核酸：疗效尚有争

8、议。(4)左旋咪嗖涂布剂。(5)中药：人参、黄茂、云芝等。6 .抗病毒：用于乙型肝炎及丙型肝炎。1)乙型肝炎：(1) a-扰素：适应证：HBeAgHBVDNA阳性，血清A1T异常者。方法：a-干扰素35MU/次，推荐剂量为5MU欣，皮下或肌肉注射，每天1次，连用0,51个j1,后改为每周3次，疗程4-6个月。可根据病情延长疗程至1年。(2)核昔类似物：单磷酸阿糖腺昔：10mg(kg-d),分2次肌注，共5天,后改为5mg(kg,d),再用23天。拉米吠定：100mgd,口服，疗程至少1年，适用于HBeAg、HBVDNA阳性患者。同类药品尚有泛昔洛韦等。适应证同干扰素。(3)中药：氧化苦参碱40

9、0mgd,肌肉注射，连用3-6个月。2)丙型肝炎：(1)干扰素:应证：抗TCV及HCVRNA阳性，血清A1T升高者。方法：a-干扰素3MU欣，肌注射，第1个月，1次/d,以后改为每周3次，治疗4-6个月，无效者停药，有效者可继续治疗至12个月。根据病情需要，可延长至18个月。尚有应用复合干扰素、长效干扰素取得较好疗效者。（2）病毒哇：900-1200mgd,口服，疗程612个月，与干扰素联合应用较单用干扰素效好。（三）重型肝炎则：以综合治疗为主，目的在于减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生，预防和治疗各种并发症。1 .休息、饮食：绝对卧床，低蛋白饮食。2 .一般支持治疗及维持内环境平衡：经口或静脉应

10、用维生素C、维生素B、维生素K,静脉补充10%25%葡萄糖、中长链脂肪乳、人血白蛋白、新鲜血浆，维持水、电解质平衡。特别注意纠正低血糖、低钠、低钾、缺氧及碱中毒。3 .肾上腺皮质激素：可应用于急性重型肝炎倾向者，强调早期、短程（3-5天）、中等剂量。4 .降低内毒素血症和阻断以TNFa为核心的细胞因子网络:广谱抗生素、乳果糖、思密达、抗内毒素血清等。5 .改善肝内微循环和保护肝细胞：PGE11OON20OPS加入10%葡萄糖液中缓慢静滴，每天1次，连用714天。6 .解毒和抗氧化反应保护肝细胞膜：还原谷胱甘肽600-1200mg,静滴，每天1次，疗1-2个月。7 .促肝细胞再生：促肝细胞生长素

11、160200mg,静滴，1次d,直至病情明显好转。8 .免疫调节疗法：胸腺素a1、胸腺肽。9 .支持治疗、肝移植。10 .治疗并发症：1)肝性脑病的防治：(1)减少氨及其他毒性物质从肠道的吸收：严格限制蛋白饮食，口服或鼻饲乳果糖，口服乳果糖30-601d,以后根据大便次数及大便PH调整剂量(每日2次糊状大便，大便pH6为度)，或乳果糖IOOnI1加水至200-30OnI1灌肠，1次d,保持大便通畅。应用乳果糖不引起排便的病人，可用酸性液体(加入食醋30-50m1或冰醋酸23m1)灌肠，保持大便至少每天1次。口服氟哌酸抑制肠菌增殖。(2)降低血中的毒性物质：应用血液灌流、血浆交换等人工肝支持疗法

12、，清除血中毒性物质。(3)调整血浆氨基酸谱：支链氨基酸250500m1d,疗程1421天。(4)降低血氨：选用1-鸟氨酸、1-门冬氨酸20-100mgd,静滴；乙酰谷酰胺5001000mgd,静滴；谷氨酸钠(钾)23gd,静滴；有碱中毒时应用精氨酸1020g/d静滴。(5)防治脑水肿：20%甘露醇每次12g/次，每46h1次,加压于半小时内静脉输入。2)大出血的防治：(1)给予足量止血药物：止血敏、维生素K等。(2)补充凝血物质：输注凝血酶原复合物，同时输新鲜血浆或新鲜血液。(3)给予H2受体拮抗剂：雷尼替丁0,15NO.3gd,预防胃粘膜糜烂出血，或洛赛克20mgd,静脉应用。(4)改善微循

13、环：给予丹参、低分子右旋糖酎以预防DIC。3)肾功能不全的防治：(1)禁用肾毒性药物，纠正低钾(钠)、控制感染，减轻黄疸等。(2)扩张肾血管：东蔗若碱0.3mg或多巴胺20Ing加入10%葡萄糖液中静脉滴注，亦可用山葭茗碱3060mg/d或PGE1。(3)维持血容量：低分子右旋糖酎、血浆、白蛋白。(4)必要时应用速尿20200mg成功者甚少)。(5)血液或腹腔透析。4)继发感染的防治：(1)根据感染部位、感染病原菌选用敏感抗生素。胆道、腹腔感染加用甲硝嘎。(2)合并真菌感染，调整抗生素并应用抗真菌药物。(四)淤胆型肝炎主要是对黄疽较重、持续时间较长者或慢性淤胆型肝炎。1 .中医中药：是首选药物

14、，茵陈桅子金花汤(又名6912注射液)80120m1加入10%葡萄糖液静滴，1次/d,也可用苦黄注射液。2 .苯巴比妥：3060mg3次d,长期应用有可能损伤肝脏。3 .肾上腺皮质激素：强的松龙30-40mg/,黄疽下降后每5-7天减5mg,至1015mgd时应慢减，如应用激素黄疽无下降趋势或反上升，应及时停药。此药不作首选药，慢性淤型肝炎尽量不用。4,熊去氧胆酸1015mgkg,分3次口服，疗程2-3个月。5 .血浆置换或血浆吸附可用于严重慢性胆型肝炎。6 .其他：可选用川苜嗪、山葭若碱、门冬氨钾镁、低分子右旋糖酎加肝素、消胆胺等，可试用甘利欣。注意补充维生素A、D、K等。疗效标准（一）急性肝炎1 .临床治愈标准：隔离期满（乙肝、丙肝不作此要求）；主要症状及体征消失；肝功能恢复正常。2 .基本治愈标准：符合上述标准后随访半年无复发者，乙肝患者要求HBSAg转阴。3 .治愈标准：符合临床治愈标准后随访1无异常改变者，乙肝患者要求HBSAg转阴。（二）慢性肝炎1 .好转标准：主要症状消失；肝脾肿大有回缩或无变化，无明显压痛或叩痛；肝功能正常或轻微异常。2 .基本治愈标准：自觉症状消失；肝脾肿大稳定不变或缩小，无叩痛及压痛；肝功能正常；一般情况好转，参加一般体力劳动后病情无变化；以上各项稳定1年以上。3 .治愈标准：同基本治愈标准，但观察2年以上，病情稳定并能胜任正常工作。