河南省妇幼保健骨干医师培训申请表.docx

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河南省妇幼保健骨干医师培训申请表姓名性别贴照片年龄政治面貌学历健康状况职称身份证号码医务科电话（必填）联系电话所在单位名称市县医院单位类别（请划V）我院医联体内医院（是否）我院对口支援医院（是否）医（技）师资格证件号医（技）师执业证件号申科室名称申请进修总时间年月日至年月日工作经历起止年月工作单位名称职称选送单位意见盖章（单位公章）年月日申请人签字:填表日期：年月日备注：除申请人签字部分需要本人签名外，其他内容需打印。

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