最新：接受抗血小板治疗的冠心病患者发生出血风险时采取的降价治疗原则和共识.docx

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1、最新：接受抗血小板治疗的冠心病患者发生出血风险时采取的降价治疗原则和共识抗血小板药物降级旨在减少抗血小板治疗的出血并发症，此时其风险被认为大于血栓并发症的风险。通过改用预期抗血小板效果较低的药物（通过切换来缓解减少剂量（通过减少剂量来缓解）或停用抗血小板药物，可以降低出血风险。对于双重抗血小板治疗（DAPT）,转换和剂量减少通常仅限于P2Y12抑制剂，尽管理论上使用阿司匹林是可能的（例如，转换为耐受性更好的阿司匹林制剂，或将剂量从325mg减少到81mgXP2Y12抑制剂单药治疗也可以进行切换和剂量减少。停药通常也在DAPT的情况下进行，指的是医生指示的停药。1切换降级切换降级通常是指从具有更

2、强效血小板抑制的P2Y12拮抗剂（即普拉格雷或替卡格雷）转变为预期强效作用较少的P2Y1拮抗剂（如氯毗格雷这最有可能发生在接受急性冠状动脉综合征:ACS尸台疗的患者身上，最初是按照指南使用普拉格雷或替卡格雷的DAPTe因为众所周知，与氯口比格雷相比，在里程碑式临床试验中测试的剂量下，普拉格雷和替卡格雷会增加严重自发性出血的风险1-2,在疗效（即抗血栓作用）权衡较小的情况下，转换的目的是提高安全性（即减少出血）。有（即指导性）或无（即临床判断）评估或预测氯口比格雷反应的测试时，可能会发生通过切换的降级。氯口比格雷反应具有广泛的个体间反应变异性。约30%的氯毗格雷诱导的血小板抑制受损和持续高血小板

3、反应性患者发生重大心脏不良事件（MACE）和支架血栓的风险增加（识别CYP2C19功能缺失等位基因患者，这些等位基因易导致高残留血小板反应性）。ACS患者的DAPT转换研究包括单独由临床判断指导的转换（称为非指导转换Y由血小板功能测试指导的转换和由基因分型指导的转换。切换的最佳时间没有标准化。然而,在无指导（即临床判断）的切换研究中，P2Y12抑制剂的变化大多发生在1个月时（即，当出血风险被认为超过血栓并发症风险时1相反，在以血小板功能和基因检测为指导的转换研究中,这种变化通常发生在更早的时间点，包括经皮冠状动脉介入治疗（PQ）后立即发生。值得注意的是，在PCI围术期立即转换的降级与血栓并发症

4、的增加有关4-6oDAPT降级策略首次在2018年的一份指南中提出（指导降级；IIb级）7。2023年欧洲心脏病学会（ESC）ACS指南对该建议进行了细化和扩展，指出对于个体患者、特别是对于被认为不适合有效血小板抑制的ACS患者，根据临床判断，或根据患者的风险状况和相应检测的可用性,以血小板功能测试或CYP2C19基因分型为指导（Hb类）8。美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）的2023年联合指南和心血管造影和介入学会（SCAI）没有提到通过在PQ后减少出血的选项之间切换来缓解病情9。两项试验研究了ACS中非弓I导切换的策略。在ToP1C试豚n=646）中，1个月时从普拉格雷或替卡

5、格雷转为氯毗格雷优于普拉格雷和替卡格雷的标准DAPT,用于1年复合心血管事件或主要出血（即净不良心脏事件NACE）10。在TA1oSAM1试验中（n=2697）,在1个月时从替卡格雷转为氯口比格雷优于NACE在1至12个月间的标准DAPT11o在这两项试验中，这一发现都是由转换后出血减少引起的。另外两项试验研究了血小板功能测试指导下的转换策略。在ANTARCTIC试验（n=877）中，转换是血小板功能测试引发的最常见策略；2周和1个月时的治疗调整并没有减少1年NACE12在Tropica1-Acs试验（n=2610）中，1周时的转换并不劣于但不优于1年NACE的标准DAPTz在ACS诊断或PC

6、I过程中13o在PHARMC1O试验（n=888;过早停止）中，转换是潜在的调整策略之一，治疗调整减少了1年的NACE14o在POPU1AR-GENET1CS试验中（n=2488）,在1年NACE方面不低于标准DAPT,在出血方面优于标准DAPT15共识声明通过切换来降级包括将一种抗血小板药物换成另一种，以降低血小板抑制作用的强度。通常在经历ACS的患者中，通过转换P2Y12特异性DAPT降级,包括将P2Y12抑制剂普拉格雷或替卡格雷转换为P2Y12抑制物氯口比格雷。可通过临床判断或血小板功能测试或基因分型的结果来指导通过转换来降低病情。需要更多的数据来说明通过切换引导和非引导的P2Y12特异

7、性降级的相对有效性和安全性，通过切换可能或可能不会从P2Y12特异性降级策略中获得临床疗效的特定亚组，以及通过切换P2Y12特定性降级的最佳时机。2减少剂量剂量减少的药物动力学数据支持减少普拉格雷或替卡格雷的剂量与较少的药物全身暴露有关的概念，减少血小板抑制作用，从而减少出血16-17o在DAPT组合中减少普拉格雷或替卡格雷的剂量（例如，每天一次使用3.75或5mg的普拉格雷剂量，或每天两次使用60mg的替卡格雷剂量）是一种P2Y12特异性的降压策略,当存在对更强效P2Y12抑制剂（例如在东亚等种族中入然而，在ACS后的第一年，关于这些降级策略的有效性和安全性数据有限。在Host-Reduce

8、-Po1ytech-Acs试验（n=2338）中，在1个月时使用剂量减半的普拉格雷（即每天一次5mg）可减少1年NACE18o而替卡格雷的推荐维持剂量为90mg,在ACS事件发生后的第一年内每天两次，在1年后，可在Pegasus-TIMI54试验的基础上使用60mg每日两次的给药方案（在阿司匹林基础上使用替卡格雷与安慰剂相比预防既往心脏病发作患者的心血管事件例如，死于心脏或血管疾病、心脏病发作或中风)19。共识声明通过减少剂量来缓解包括减少抗血小板药物的剂量，以降低血小板抑制作用的强度。与标准剂量相比，通过剂量减少来降低DAPT的P2Y12特异性降级包括减少P2Y12抑制剂的剂量。需要更多关于

9、P2Y12特异性通过切换降级与通过剂量减少降级的比较有效性和安全性的数据。3停药停药是指停止2种抗血小板药物中的1种，并过渡到使用一种抗血小板药物SAPT,阿司匹林或P2Y12抑制剂这种做法通常是医生建议的，并符合实践指南，因此与其他类型的DAPT处理不同。例如，在手术时或由于不依从性20或出血而计划停药会带来不同的预后后果，分别被更恰当地称为中断21。对于当前一代冠状动脉支架，PQ后停药的时间比过去提前了22-2引。在以下段落中的是P2Y12抑制剂或阿司匹林在最初计划的时期（即CCS的6个月和ACS的12个月力目前对慢性冠状动脉综合征（CCS）中DAPT抑制的研究包括P2Y12抑制剂在1个月

10、时停止使用或阿司匹林在1个月中或PCI时停止使用的研究。目前对ACS的DAPT停药的研究包括P2Y12抑制剂在36个月时停药或阿司匹林在13个月时停用的研究。这些研究通常有1至2年的随访，因此在此时间段后用于慢性治疗的最佳SAPT策略仍不明确。3.1 P2Y12抑制剂停用ESC针对接受PCI的CCS和窦性心律患者的2019年指南建议,在高出血风险（HBR）患者中，P2Y12抑制剂（通常为氯叱格雷）在3个月（a类）或1个月（b类）停用24。HBR的定义已被标准化，作为专门ARC倡议的一部分25。在HBR患者中，2023年针对无ST段抬高的ACS患者的ESC指南建议P2Y12抑制剂（通常为普拉格雷

11、或替卡格雷）在3个月时停用（a类）8。2023年ACC/AHA/SAI指南建议HBR伴CCS患者在3个月中停用P2Y12抑制物（IIb类），HBR伴ACS患者在6个月中停用（Ub级）9o缺乏根据当前欧洲和美国指南的建议，比较早期停用P2Y12抑制剂与PCI后后期停用的随机对照试验。在为期一个月的DAPT试验中（n=3020）,对于因非复杂病变而接受PCI的CCS或ACS（HBR和非HBR）患者26,DAPT在1个月时的停药并不劣于在6至12个月时停药1年NACEz1年MACE在6个月时停药并不劣于12个月时的停药，但心肌梗死增力口27;在REDUCE-ACSi由佥（n=1496）中，1年NAC

12、E在3个月时停药并不劣于在12个月时停止28;在DAPT-STEMI试验（n=870）中，ST段抬高型心肌梗死患者在6个月时停药与在12个月时停止2年NACE并不劣29。这些试验的结果使用了广泛的非劣效性裕度，并没有导致当前ACS指南的变化。3.2 阿司匹林停药2019年ESC的CCS指南不包括HBR患者停用阿司匹林的建议24。2023年ESC的ACS指南建议在36个月时停用阿司匹林，并继续使用P2Y12抑制剂，取决于缺血性与出血风险（Ha类）网。2023年ACC/AHA/SAI冠状动脉血运重建指南建议在13个月时停用阿司匹林（a级），并继续使用P2Y12抑制剂，无论出血风险和ACS或CCS的

13、临床表现如何。没有随机对照试验将早期停药阿司匹林与当前CCS指南推荐的6个月标准DAPT方案进行比较。ASET试验是一项基于明确支架血栓形成发生率的停药规则单臂试验，其中PCI时停药阿司匹林并过渡到普拉格雷单药治疗是可行和安全的，3个月时没有支架血栓形成30。两项试验比较了早期停阿司匹林与当前ACS指南推荐的12个月DAPTo在TICO试验（n=3056）中，在3个月时停用双抗血小板药物并过渡到单一使用替卡格雷，结果显示对1年时的NACE无显著影响31。在STOPDAPT-2ACS试验中（n=4169）,停用双抗血小板药物并过渡到单用氯口比格雷，结果显示对1年时的NACE无显著影响323.3

14、P2Y12抑制剂或阿司匹林停药在最近的试验中，停用P2Y12抑制剂或阿司匹林的决定由治疗医生自行决定。DAPT停药并过渡到SAPT现在比P2Y12抑制剂的更精确表征或阿司匹林停药并转移到P2Y12抑制物或阿司匹林单一疗法受到更多关注。在MASTERDAPTi瑜n=4573冲相对于1年NACE或MACEzP2Y12抑制剂或阿司匹林（由医生决定）在1个月时的停药不劣于其再持续至少2个月,并且与出血减少有关33。共识声明DAPT的终止包括根据医生的建议停止P2Y12抑制剂或阿司匹林。需要更多的数据来说明P2Y12抑制剂或阿司匹林停药在CCS和ACS中的效果和时间，P2Y12抑制物或停药导致SAPT的相对有效性和安全性，以及阿司匹林或P2Y12拮抗剂单药治疗试验中研究的1至2年后慢性管理的最佳SAPT策略。结论对于没有口服抗凝基线指征的冠状动脉疾病患者，特别是那些接受PCI的患者，考虑到血栓形成或缺血性事件的风险和出血的风险，抗血小板治疗是一种经常进行的医疗行动，血小板抑制的最佳强度根据冠状动脉疾病的分期和表现以及个体患者因素而变化。这一目的可以通过多种不同方式降氐（即降低）或增加（即增加）血小板抑制强度来实现，包括改变抗血小板药物的类型、剂量或数量。参考文献：略