曲靖市马龙区医疗保障经办政务服务所需表册参考.docx
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1、曲靖市马龙区医疗保障经办政务服务所需表(册)(参考)目录2-1曲靖市马龙区城镇职工基本医疗保险单位参保信息登记表12-2曲靖市马龙区城镇职工基本医疗保险参保人员变动表22-3曲靖市马龙区城乡居民基本医疗保险参保登记表32-4曲靖市马龙区灵活就业或自谋职业人员职工基本医疗保险参保登记表42-5曲靖市马龙区城镇职工基本医疗保险参保单位信息变更登记表52-6曲靖市马龙区基本医疗保险参保人员信息变更登记表62-7曲靖市马龙区城镇职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表72-8曲靖市马龙区基本医疗保险参保人员异地就医登记备案表82-9曲靖市马龙区基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种确认备案表92-10曲靖市
2、马龙区基本医疗保险参保人员意外伤害承诺书102-11曲靖市马龙区生育保险报销申请单112-12曲靖市马龙区住院医疗机构医保定点申报评审表122-13曲靖市马龙区门诊医疗机构和零售药店医保定点申报评审表132-14曲靖市马龙区城镇职工医疗保险基金结算申请表142-15曲靖市马龙区城镇职工医疗保险基金结算清册(一)152-16曲靖市马龙区城镇职工医疗保险基金结算清册(二)162-17曲靖市马龙区城镇职工医疗保险基金结算清册(三)172-18曲靖市马龙区城镇职工医疗保险基金结算申请表(移植术后人员)182-19曲靖市马龙区城乡居民住院费用结算申请表192-20曲靖市马龙区普通城乡居民住院费用结算清册
3、(一)202-21曲靖市马龙区建档立卡居民住院费用结算清册(一)212-22曲靖市马龙区城乡居民住院费用结算清册(二)222-23曲靖市马龙区城乡居民住院费用结算清册(三)23曲靖市马龙区城镇职工基本医疗保险单位参保信息登记表新参保登记暂停登记注销登记拆分合并分立单位名称现统一社会信用登记证原统一社会信用登记证地址表责代负定缴氨职养老金(退休)手机号码备注在职新增续保123456789101112单位经办人:联系电话:经办机构盖章:曲靖市马龙区城乡居民基本医疗保险参保登记表姓名性别年龄民族身份证号码联系电话户籍所在地(居住证登记地)省市(州)县(市、区)乡镇(街道)村(社区)户口簿号(本市)居
4、住证号(非本市)现居住地详细地址申请人身份成年人口未成年人口中小学生大学生口其他财政补助对象口重残口低保口低收入口卫健委补助对象口建档立卡人口优抚对象(本市户籍人员填写,只可选择一项,不可多选)申请人或监护人以上信息填报真实,现申请参加城乡居民医保,并已了解城乡居民基本医疗保险费征收部门和缴费方式,以及每年规定的缴费时间。签字:年月日收件审核经审核,符合城乡居民医保参保规定。口经审核,不符合城乡居民医保参保规定。经办人:(受理单位盖章)年月曰备注经办人机构收取参保人的身份证或身份证明材料复印件曲靖市马龙区灵活就业或自谋职业人员职工基本医疗保险参保登记表姓名性别贴照片处身份证号码原工作单位参加工
5、作府间除劳动同时间社保卡号续接医保时间联系电话参保人签字或委托人签字:年月日审核人:年月日曲靖市马龙区城镇职工基本医疗保险参保单位信息变更登记表单位全称(盖章):医保编码:变更项目1.单位名称()2.单位类型()3.地址()4.法定代表人()5.税务()6.统一社会信用代码()请在括号内打勾变更前变更后单位名称单位名称单位类型单位类型地址地址法定代表人(负责人)姓名法定代表人(负责人)姓名身份证号身份证号联系电话联系电话税务机构名称税务机构名称税号税号统一社会信用代码统一社会信用代码变更原因单位经办人签字申报时间医保经办经办人:单位盖章机构审核意见年月日2-6曲靖市马龙区基本医疗保险参保人员信
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