医疗质量管理与持续改进实施方案4(1).docx

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1、医疗质量管理与持续改进实施方案4为了满足广大人民群众日益提高的医疗需求，提高医院的医疗管理水平，防止医疗事故的发生，特制定旧店中心卫生院医疗质量管理方案。一、医疗方面医疗文书书写规范：格式及内容严格按省医疗文书书写规范的要求书写，采取院科两级督导检查的方法，每周至少抽查1次。1、门诊病历书写要求：（1）内容包括：一般项目、主诉、现病史、既往史；体格检查部分要有四测，各种阳性体征及必要的阴性体征，诊断及治疗，处理意见等。对符合住院指征，而病人或家属拒绝住院治疗者，应在门诊病历中注明拒绝住院。（2）接诊医师应按要求及时完成，对急、危、重病人亦可先办理住院手续，后完成门诊病历，时间不超过6小时。发现

2、不符合上述要求的扣5元/份。2、门诊处方书写要求（1）字迹清楚（2）地址详细到镇（乡）、村（3）涂改要签名，涂改2处以上的处方作废（4）药名剂量及用法准确无误（5）须有sig并清楚无连笔（6）静脉滴注缩写统一为ivdrip,不含上述要求扣2元/份。3、入院记录书写要求(1)内容包括：一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查、专科检查、实验室及其他辅助检查、初步诊断等，修正诊断及补充诊断应在确诊之日用红笔写于病历的左下角，写明日期并签字。格式按照医疗文书书写规范要求。不合上述要求扣2元/份。(2)入院记录应在病人入院24小时内由住院医师(实习医师不得书写)完成，危重病人及手术病人

3、应即刻完成。不合上述要求扣5元/份。(3)病人出院后应在1周内将病历完整上交科主任，逾期不交者扣2元/份，无故丢失病历，主管医师扣罚50元/份。4、病程记录书写要求(1)首次病程记录应按医疗文书书写规范的要求及格式由住院医师(实习医师不得书写)完成，不得缺项，漏项(尤其是不要漏掉鉴别诊断)。夜班收住院病人超过3个以上者，如遇手术、抢救病人等情况，可允许推迟完成时间。否则应在病人入院6小时内完成。但危重病人不论任何情况，均应即刻完成,并随时记录病情变化。对于夜班收住的未完成的病历，夜班医生应向科主任或主管医师交班，由有关医师在次日完成，缺项、漏项每份扣2元，不按时完成每份扣5元。(2)病人入院2

4、4小时内须由主治医师查房意见，并标明XXX主治医师(或主任)查房记录，内容包括病情分析，查体阳性体征，须完善的辅助检查及鉴别诊断等，主治医师或主任应在审查后用红笔签字，不合上述要求扣5元。(3)一般病人病程记录应12天记录1次，危重病人应随时记录，不合要求扣2元。(4)病人出院时的病程记录，应以小结的形式写出，不合要求扣2元。5、实验室及其他辅助检查，病人住院时间超过24小时者，要求三大常规及其他必要的辅助检查项目齐全，并与医嘱相符合。不合要求扣2元。6、危重及死亡病例要有病例讨论记录，重大手术及新开展手术要有术前讨论记录，术前小结应在术前完成，术后记录、手术记录应在6小时内完成，拆线记录应在

5、拆线后即刻完成。不合上述要求每项扣5元。7、临床各科室间应建立会诊制度，会诊医师应具备主治以上职称或高年资住院医师，将会诊意见记于病历。8、急危重病人抢救：对急危重病人应签订抢救承诺书，将有可能发生的意外及并发症与病人家属讲明，取得家属的支持和理解，抢救病人时，全科医生应通力协作，边抢救边向病人家属交代病情，及时记录病情变化。病人死亡后应尽快完善各种病历文书的书写，包括抢救记录，死亡记录及死亡讨论等，缺项或记录不全者扣5元。值班医师规范：采取定期不定期抽查的办法实行院、科两级考核。1、值班医师应穿工作服，衣帽整洁，不得穿拖鞋，违者扣5兀2、值班医师不得以任何理由离开工作场所（包括买饭、刷牙、洗

6、脸、回宿舍喝水等），除需在病房处理病人外，应在门诊接诊病人，中午不得到值班室睡觉，晚上睡觉时间不得早于9点,违者扣10元。3、值班医师应严格交接班制度，接班后应巡视病房并记录，对病人的一切医疗措施要在诊察病人的前提下进行，违者罚款5y14、值班医师应在交班时详细交代病人的病情变化，不得找人代替交班而提前离岗，特殊情况须经科主任批准，违者罚款5y1o5、值班医师对住院病人进行的处理必须及时做好记录，说明原因及疗效，违者罚款2元。6、值班医师对病人发生的病情变化要及时恰当处理，不得以任何理由推诿病人，违者罚款5元。7、收观察要有观察病历，无或内容不全者扣2元，观察病人不能超过3天，违者扣5元。8、

7、各科抢救病人，组织急诊手术、抽调人员应无条件参加（包括休班、下夜班），不得以任何理由拖延或不参加，违者罚款50100元，构成医疗事故按有关规定处理。二、药房、药库I、药品管理：妥善保管药品，防止药品受潮、发霉及过期、失效，如因药品管理人员失职导致大批药品报废，由药品管理人员包赔损失。2、配方发药：药剂人员应细心、迅速、准确，配方药物严格执行核查制度，发药与复核人员实行双签字，如检查无双签字处方，每张罚款1元;如因发错药致医疗事故及不良影响者，根据赔偿额的10%个人负担。3、毒性药品管理：严格实施五专管理，天天做日销，保证账物相符，如账物不符给予20元罚款，并限期追查药品去向。4、药房划价力求准

8、确，误差不大于01元，划价不准确，每份处方罚款0元。5、药库：严格药品进货渠道，层层把关，严防伪劣药品进入，如发现伪劣药品，当事人负担药品款的10%。三、护理方面护理文书书写规范：格式及内容严格按省医疗护理文书书写规范的要求书写，采取院科两级督导检查的方法，每周至少抽查1次。1、表格书写包括：体温单、医嘱单、特护记录、交班报告。2、医德医风：按护士素质要求、病人的满意度检查。3、病房管理：看是否符合达标要求，如急救物品管理、消毒隔离等。4、基础护理：特护、一级护理、晨晚间护理及分级护理标准。5、查治疗室工作：无菌操作、医嘱查对、三查七对及一人一针一管执行率。以上发现不符合规定者罚款5-10元。

9、值班护士规范：采取定期不定期抽查的办法实行院、科两级考核。1、值班护士应穿工作服，衣帽整洁，不得穿拖鞋，违者扣5兀2、值班护士不得以任何理由离开工作场所（包括买饭、刷牙、洗脸、回宿舍喝水等），中午不得到值班室睡觉，晚上睡觉时间不得早于9点，违者扣10元。3、值班护士应严格交接班制度，危重病人应床头交接班，对分级护理病人按规定时间巡视病房，并做好记录，当班完成,违者罚款5元。4、值班护士不得找人代替交班而提前离岗，特殊情况须经科主任批准，违者罚款5元。5、值班护士不得带孩子，干私活，违者罚款5元。6、各科抢救病人，组织急诊手术、抽调人员应无条件参加（包括休班、下夜班），不得以任何理由拖延或不参加，违者罚款50100元，构成医疗事故按有关规定处理。四、医技科室1、对医疗设备专人负责，定期保养，及时维护，保证机器正常工作。对于故意损害机器或责任心不到位导致机器损害的,根据损害价值赔偿。2、严格执行操作规程，保证检验检查结果正确。对玩忽职守致报告结果不正确者，每发现一次罚款20元。认真填写报告单及登记，对原始材料妥善保管，对出示虚假报告或遗漏原始材料所致纠纷，每份罚当事人20元。