医疗质量管理与持续改进实施方案汇编.docx

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1、医疗质量管理与持续改进实施方案1为进一步提升医疗质量，保障医疗安全，维护人民群众健康权益，按照国家卫生健康委员会20xx年卫生计生工作安排和湖南省卫生计生委关于印发湖南省20xx-20xx年度提升医疗质量工作方案的通知（湘卫医发20xx28号）、邵阳市卫生计生委关于印发邵阳市20xx年度提升医疗质量工作方案的通知（邵卫计办发20xx3号）文件要求，结合我县实际，制定本实施方案。一、工作目标深入贯彻落实党的十八届四中、五中全会和全国卫生与健康大会精神，坚持以人为本，以患者为中心，提升医疗质量和水平，优化服务内涵，规范诊疗行为、落实患者安全目标，推动医疗机构的科学化、规范化、精细化管理，为患者提供

2、优质医疗服务,保障医疗安全，改善群众就医感受。二、工作范围全县各级各类医疗机构。三、工作内容（-）建立健全医疗质量管理与控制组织体系1、加大质量管理和控制体系建设。各医疗机构要进一步加强各专业质控组织体系建设，以病理、检验、影像、医院感染、病案等专业为重点，加强质量管理与控制。2 .扩大室间质评项目数量和覆盖范围，提高检查、检验同质化程度，推动检查、检验结果互认。3 .加强远程会诊体系建设，推动远程病理和影像诊断，提高优质医疗资源利用率，促进资源下沉。4 .加强相关专业人才队伍建设与培养，重视针对基层医疗机构检查、检验技术人员的能力培训和质量控制。5 .加强住院病历及病案首页质量管理与控制，为

3、推动信息化质量控制工作奠定基础。（二）分级诊疗管理工作1、明确分级诊疗职责。各医疗机构要严格按照基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度建设要求，以高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病为重点，强化“以患者为中心，以疾病为链条”的医疗质量管理工作，进一步清晰界定各级医疗机构的分级诊疗工作职责。2、严格执行诊疗规范。各医疗机构要严格执行相关疾病的诊疗规范和质控标准，突出全过程质量管理，不断提升诊疗质量安全水平，提高治疗效果。要强化临床路径工作落实，将临床路径管理作为规范诊疗行为、遏制过度医疗、提升医疗质量的重要抓手，强化全过程质量管理，不断提升诊疗成效和质量安全水平。20xx年，二级以上医

4、疗机构要逐步推行按病种付费方式改革。3、落实医疗质量连续化管理。各级医疗机构要结合医师多点执业、对口支援等工作的实施，严格落实相关疾病入、出院和双向转诊标准。创新患者综合管理分工协作机制和门急诊服务工作机制，提升医疗机构门、急诊诊疗连续化程度，尝试优先安排熟悉患者病情的医师提供服务，改善患者就医感受。患者的治疗、转诊、报销等程序做到合理有序、无缝衔接。4、加强远程会诊体系建设。各医疗机构要充分利用远程会诊系统，以推动病理、影像等专业远程会诊工作为基础，不断提高基层医疗机构的诊断水平和诊断质量，提高优质医疗资源利用率，促进资源下沉。（三）加强重点病种及医疗技术质量管理和费效比控制。各医疗机构要结

5、合本地区实际情况，选择发病率、死亡率较高，费用负担较重的部分病种和医疗技术作为切入点，如：脑卒中、冠心病（介入技术、冠脉搭桥技术）、常见肿瘤性疾病（肺癌、食管癌、胃癌、结直肠癌）、儿童白血病（急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病）、儿童先天性心脏病（房间隔缺损、室间隔缺损）、赣膝关节置换技术、四级消化内镜诊疗技术等，进一步规范临床诊疗行为，提升诊疗质量，加强成本核算、过程控制、细节管理和量化分析，不断优化费效比。1 .完善并落实相关病种和医疗技术的诊疗规范、临床路径、质控指标和标准，突出全过程质量管理，不断提升诊疗质量安全水平，提高治疗效果。2 .研究建立相关病种和医疗技术的投入产出分析模

6、型，加强全过程成本精确管理，优化投入产出比，减轻人民群众不合理看病就医负担。3 .通过信息化手段加强质控和费效相关信息的收集、分析与反馈。（四）加强日间手术质量精细化管理。开展日间手术的医疗机构要加强日间手术质量和精细化管理，保障患者健康权益。1建立完善医疗机构日间手术质量安全管理制度，完善日间手术质量安全管理和评估工作机制。4 .制订并向社会公开本机构日间手术病种和技术目录，明确相关疾病日间手术的适应症范围、麻醉方式、主要风险和大致费用范围，主动接受社会监督。5 .制订日间手术临床路径，加强日间手术病历管理。6 .加强对接受日间手术的患者宣教和随访，保障医疗服务连续性。（五）提升县级医院和民

7、营医院医疗质量安全水平1、加强医疗质量安全监督管理。各医疗机构要将医疗质量安全作为管理的重中之重，全面开展自查自纠，督导检查，强化依法执业，改善服务态度，进一步完善医疗质量安全管理制度,理顺工作机制，提升医疗质量和医疗安全水平；2、加快医疗机构专科能力建设。各医疗机构要以麻醉、重症医学、影像、检验、病理、产科、儿科等专业为重点，加大专科能力建设，加大相关医务人员的培训力度，提高适宜技术临床应用能力，保障医疗质量和医疗安全。四、实施步骤(-)启动阶段县卫计局制定实施方案，分解任务，启动20xx年全县提升医疗质量各项工作，召开提升医疗质量工作推进会。各医疗机构于3月15日前向县卫计局医政医管股上报

8、实施方案(二)实施阶段1 .完善质控体系建设。各医疗机构要建立健全质量安全管理和质控组织体系，明确人员和工作职责，开展专业知识培训和质量督查，确保医疗质量和安全。2 .加强远程会诊体系建设。各医疗机构要加强远程会诊体系的建设，利用远程会诊系统以推动医疗机构病理、影像等专业的开展，不断提高医疗机构的诊断水平和诊断质量，提高优质医疗资源利用率。3 .分级诊疗工作试点。以高血压、糖尿病等常见慢性病为抓手，实施分级诊疗试点工作，在3月底以前开展终末期肾病患者腹膜透析治疗县乡村分级管理体系建设及家庭医师签约服务日常管理试点工作。4 .推进重点病种控费工作。各医疗机构对常见病、多发病要严格控制诊疗费用，加

9、强成本核算、过程控制、细节管理和量化分析，出台具体措施，不断优化费效比。5 .开展日间手术工作。县人民医院、县中医医院在3月底以前制订并向社会公开本机构日间手术病种和技术目录，明确相关疾病日间手术的适应症范围、麻醉方式、主要风险和大致费用范围。（三）总结阶段各医疗机构将今年提升医疗质量工作实施情况汇总材料于X月底前报县卫计局医政医管股。五、工作要求（一）加强组织领导。县卫计局成立由局长陈辉同志任组长，分管领导任常务副组长，其他班子成员任副组长，相关股室负责人为成员的提升医疗质量工作领导小组，按照分片联乡工作机制,具体负责所联系单位的医疗质量提升工作。各医疗机构要根据本方案的要求，建立健全医疗质

10、量管理和质控组织框架，制定具体工作实施方案，分解任务目标，明确责任分工，认真落实各项工作要求。（二）强化工作措施。一是开展基层调研，出台医疗质量安全管理办法；二是注重发挥市、县级医疗质量控制中心等专业组织的作用，加强对各医疗专业的质控检查，帮助医疗机构不断提升医疗质量；三是开展医疗质量管理人员和临床工作人员培训教育，强化质量安全管理意识，激发医务人员主观能动性；四是定期总结，开展经验交流。（三）加强舆论宣传。各医疗机构要加强对医疗质量改进先进经验的挖掘，对优秀案例进行宣传、公示或社会公开。采用多种媒体形式，开辟专栏、专刊、专题节目，扬正气，树标杆，宣传、推广好的做法和先进经验，提高群众知晓度，

11、营造良好工作氛围。医疗质量管理与持续改进实施方案2为进一步加强医院管理，提高医疗质量，保障医疗安全，促进我院医疗水平和服务质量不断提升，根据市卫计委关于印发全市医疗质量安全专项整顿工作方案的通知要求，经院长办公会研究，决定从现在起开展为期三个月的“医疗质量安全月活动”。活动方案如下：一、活动目的以“提高医疗质量和保障医疗安全”为主题，以加强核心制度落实、完善院、科两级质量管理组织、落实患者安全目标、防范医疗纠纷为着力点，全面查找重点科室、关键环节、薄弱环节，制定落实整改措施；全面加强医疗质量管控，促进全院医疗质量及医疗安全水平全面提升。二、活动内容和安排本次“医疗质量安全月活动”的时间集中安排

12、在3月-6月上旬。1 .宣传发动阶段：3月1日3月10日(1)召开全院临床、护理、医技人员大会，宣布医院20xx年“医疗质量安全百日专项整顿活动方案，各临床、医技科室高度重视，形成良好氛围，保障活动有序进行。(2)医院网站及宣传栏宣传医院20xx年医疗质量安全月活动”实施方案。(3)各科室组织全体工作人员认真学习并领会活动方案。2 .自查、学习培训阶段：3月10日一4月10日各临床、医技科室结合科室工作实际,全面排查医疗、护理、医技工作方面存在的突出问题、薄弱环节以及安全隐患。重点做好以下几个方面的自查工作：(1)完善质控体系，质控工作常态化。完善科室医疗(护理)质量控制小组，每月科室医疗小组

13、必须进行医疗质量控制活动，确定每月2次业务学习和病例讨论的时间。(2)落实核心制度，规范诊疗行为。各科室组织学习18项医疗安全核心制度、20xx年患者十大安全目标、本科室常见疾病诊疗指南技术操作规范，并在工作中严格遵照执行。科室二线、三线听班制度的落实、交接班制度和请示汇报制度的落实。危急值报告及处理。(3)强化急危重症管理，畅通绿色通道。对急危重症病人管理，必须制定明确的程序和措施，树立并落实完善检查、急症急查、重症重查、立即检查的思维意识，定期组织应急预案演练，特别是预防和救治肺栓塞的预案和猝死抢救的演练，医技科室重点加强心肺复苏培训与考核；各部门加强急救绿色通道的协调,保证绿色通道的畅通

14、和救治及时。(4)围产期安全、围手术期安全、有创操作等方面管理。尤其是加强手术安全核对制度的执行，提高对术后并发症防范。(5)加强病情评估与沟通，防范医疗风险。及时全面对急诊、住院病人进行评估，掌握病人的生命体征和目前的主要问题,分析存在的风险性和可能出现的危险性。尊重病人及其家属，及时有效的与患者家属进行沟通交流，多倾听患方的意见建议，耐心解答患方的问题。通过良好的沟通，有效提高服务质量，及时化解医患矛盾和纠纷，增强病人对医务人员的信任和理解。(6)规范临床用药管理，促进合理用药。规范临床用药，严把用药指征。控制药品使用，加强抗菌药物使用管理，建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度。

15、(7)落实医院感染制度、规范及流程，防止医院感染事件发生。落实医院感染制度、规范及流程，尤其是消毒隔离制度;进一步规范各项诊疗技术操作，遵守无菌操作规程；加强重点科室、重点部门和重点操作的安全风险管理工作；加强医务人员手卫生的管理;加大一次性医疗用品、复用诊疗器械、物品的管理。(8)严格落实医疗安全(不良)事件的报告制度及处理流程。落实医疗安全(不良)事件报告制度，实行相应的奖惩措施，各科室对发生的医疗安全(不良)事件要认真组织讨论，分析发生的原因，从中汲取教训。各临床、医技科室把医疗质量与安全自查发现的问题梳理分类，建立台账，并报告相应的职能科室。医务处、护理部、门诊部、院感科结合核心制度、

16、肺栓塞、急危重症、医院感染、患者十大安全目标、不良事件、围手术期管理等方面组织不同形式的培训、讨论、汇报、比赛、演练，促使科室分析问题，增强安全意识。3 .督导检查、整改提高阶段：4月11日一5月11日(1)问题整改：临床、医技科室根据医疗质量与安全自查发现的问题台账逐项整改。(2)医务处、护理部、院感科、门诊部督导检查：组织相关人员对全院各临床、医技科室进行医疗质量和科室规范化管理进行全面的检查，把发现的问题与科室自查问题台账一并作为整改的内容，督导科室规范整改。医务处、护理部、院感科、门诊部根据问题导向，对重点科室、重点部门、重点环节、重点人员专项检查、重点督导整改。医务处、护理部重点对核心制度落实、肺栓塞预防诊疗流程、急危重症处理、围手术期管理、指南共识的学习落实、患