医疗质量管理与持续改进年度总结3.docx

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1、医疗质量管理与持续改进年度总结320xx年我院在市卫生局的正确领导下，在医院全体职工共同努力下，按照市卫生局年初卫生工作会议精神和医院年度规划，扎实地开展工作，一年来，医院在医疗安全、医疗质量管理、护理工作、药事管理等方面取得一定进步，现总结汇报如下：一、综合管理。1、严格依法、规范执业，建立健全医院各项规章管理制度；各级各类人员岗位职责和诊疗护理常规、规范及技术操作规程并组织实施；各科建立门诊日志，发现传染病患者或疑似患者按规定上报。2、明确全院年度工作目标，分解任务，落实责任，落实考核体系。院领导班子结构与分工明确，职责清楚。3、医护人员执业注册率达100%,无非卫生技术人员从事医疗卫生技

2、术工作。4、加强继续医学教育，医院制定了人才培训计划、措施。卫技人员继续医学教育IC卡管理覆盖率达100队建立健全了医技人员技术档案。目前已有XX人（xx、xx）取得全科医师规范化培训合格证，还有XX人（XX）在培训中。今年XX人XX）己完成在市人民医院务实进修中医。5、对医疗设备实行科学管理。建立了医疗设备采购、登记、保养、维修与更新制度，医疗设备运行性能良好。6、建立健全了医疗废物管理制度及应急预案，工作人员职责明确。医疗废物分类、收集、运送、暂存、处理及工作人员的防护符合规定。7、严格执行医疗服务收费标准，实行医疗服务价格公示制度，及时解答患者的费用查询，实行住院病人费用一日清单制。8、

3、制定了突发重大医疗救护、突发公共卫生事件防护、自然灾害救治等重大突发事件应急预案，认真完成卫生行政部门指令性任务。二、医疗管理。（一）医疗质量。1、建立健全了医疗质量管理组织，制定了日常医疗质量监管制度，完善医疗质量管理方案，落实质量持续改进措施。特别是坚持落实医疗核心制度。坚持定期进行医疗质量、医疗安全检查，及时消除医疗安全隐患，减少医疗争议，杜绝医疗事故发生。今年XX月一一XX月份未发生一起医疗事故。2、定期进行医疗质量、医疗安全、临床医师“三基”技能培训，严格执行医疗技术操作规范和常规。今年进行了基药培训、20xx病案质量评审标准培训、心肺复苏培训、埃博拉出血热防控知识学习等。3、完善医

4、疗质量管理，坚持业务院长每天查房，对医疗护理质量进行不定期抽查。4、积极开展临床合理应用抗生素专项整治活动，门诊处方抗菌药物使用率下降至xx%,住院病人抗菌药物使用率下降至xx%,均取得明显改观。全院药占比已下降至XX%。5、实行手术分级管理制度，超范围手术报告、审批制度，坚决做到先审批后手术，严格执行会诊手术、疑难手术、超范围手术术前讨论制度。6、掌握输血适应证，科学合理用血，落实临床用血告知制度并签订输血同意书。临床用血申请单填写规范、执行输血前检验和查对制度。7、贯彻落实病历书写基本规范医疗机构病历管理规定等制度。为提高病历书写内涵质量。通过学习培训，病历质量比往年有所提高，自查未发现丙

5、级病历。建立了病案管理制度，住院病历及时归档并有专人管理病案室。8、急诊室的急救器材、药品、物品有专人管理、定位放置，定期检查、保养、维修，随时处于应急状态。完善首诊负责制和会诊制度，院内急会诊确保5分钟到场。9、认真做好H7N9人感染禽流感的防控工作，加强学习培训，对H7N9人感染禽流感相关知识培训，及时开设发热门诊。10、院感防控落实到位，一次性医疗用品索证齐全。医疗废弃物暂存处双人双锁，登记齐全，交接手续完善。11、20xx年XX月XX月份，医院本部完成门诊人次XX万人次，比去年同期增长XX%o出院XX人次，比去年xx%,手术XX人次，比去年增长xx%。床位使用率xx%,平均住院日XX天

6、。完成业务总收入XX万元，比去年同期增长XX%,完成医疗收入XX万元，比去年同期增长%,门诊均次费用XX元，比去年下降XX%。门诊均次药费XX元，比去年下降%o住院均次费用XX元，比去年增长XX%,住院均次药费XX元，比去年增长XX%OXX月XX月份药占比XX%,比去年下降XX%O门诊处方合格率XX%。（二）药事管理。1、成立了医院药事管理小组，分工明确，定期召开药事管理工作会议。2、新规划药房、药库按上级行政主管部门要求建设。3、开展药品不良反应监测与报告，共报告药品不良反应XX例。4、加强临床用药管理。对医务人员进行处方管理办法国家基本临床应用指南抗菌药物临床应用指导原则学习，严格执行特殊

7、药品管理制度和药品不良反应，及时报告和处置药品不良反应。做到合理检查、合理用药、规范收费、杜绝滥用药、滥检查等现象的发生。5、全部配备使用基本药物并实行药品零差价销售，按照基本药物临床应用指南、基本药物处方集、处方管理办法的要求使用基本药物。（三）护理管理。1、业务院长分管护理工作，护士长具体负责全院护理人员的管理，职责明确。2、成立了护理质量管理小组，对护理质量进行质控，每季度对护理质量进行检查、评价，提出整改措施，并及时将信息在护士会议上反馈。3、学习护理工作核心制度，认真落实护理分级管理和优质护理工作，加强护理实践工作中对制度的落实。全年护理工作未发生差错事故。4、护士大专以上学历比例为

8、100%,有全院护士培训计划，每月组织业务学习一次。5、建立医院感染管理组织，制定医院感染管理方案，由专门兼职人员负责院感工作，并取得相应资格证书。定期开展医院感染管理质量检查工作，监管到位。加强医疗废物管理工作，医疗废物存放点双人双锁管理，对重点部门、重点环节（如：注射室、输液室、供应室、手术室、人流室、口腔科等）按医院感染管理要求严格管理。三、本年度医医疗工作存在的主要缺陷。1、医疗文件书写质量有待进一步提高。主要表现在病史的采集、鉴别诊断以及阳性检查项目的讨论和分析上。2、抗菌药物的应用，严格掌握抗菌药物指征上不严，存在滥用情况。门诊使用抗菌药物比率较上级标准仍有差距。3、门诊病历书写不

9、规范，特别是现病史书写过分简单。4、分级护理和重点科室和管理与上级要求仍有差距。四、20xx年年度工作思路。1、加强各类质量管理制度的学习，特别是医疗核心制度的学习。提高医疗质量，做到诊断有标准，治疗有依据，从而达到减少病人住院时间和费用之目的。2、对抗菌药物使用和管理进一步加大考核力度和三合理考核力度。3、加强各类医疗文书的书写和考评考核工作，提高病案质量。4、进一步加强对护理工作的管理工作，特别是对制度的落实和分级护理的工作，重点科室如手术室、口腔科、人流室的院感防治工作。5、改善服务态度，提高服务质量，进一步加强医患沟通，构建和谐的新型医患关系。6、针对我院特点，加大对乡村医生的转诊病人和辅助检查的考核力度，使其对病人不截留，提高医院病人住院人次，床位周转率以及医疗收入，降低药占比。7、发挥好我院XX优势，各XX中发现病人，服务病人。