有限空间施工作业许可证.docx

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施工作业许可证工程名称（子项）:编号：分部分项工程名称（地点）施工内容有限空间作业（箱涵和管涵清淤、密闭空间化粪池接驳）申请人申请计划施时间工时间作业条件确认序号检查内容检查结果1施工方案是否通过专家论证、获得母体公司及监理审批2对新进场工人是否进行教育培训和技术交底3对管理人员及工班长是否进行方案交底4对机械设备是否进行验收，是否满足安全、环保要求5是否采用安全电压照明6是否采用防爆电气7电工、焊工、设备操作工是否持有效证件上岗8施工现场七牌一图、安全警示牌是否到位、齐全9是否设置有限空间作业的重大危险源告知牌10现场是否设置“先通风、再检测、后作业”的管理制度牌11施工现场原材料、机具是否围挡，是否覆盖12是否进行地下或临近管线物探工作，是否有物探成果（如果有）13是否与管线产权单位签订管线保护协议（如果有）21222324班组长施工管理部工程技术部物资设备部安全环保部其他作业条件复核技术负责人生产副经理安全总监业可发作许签许可有效期年月日至年 月日分部项目经理作业许可审查总承包安全部、安全总监总承包总工办、总工程师总承包工程部、常务副总经理项目总经理注：1.本表一式二份，一份留施工作业许可申请人，一份留项目安监部门备案。2.检查内容根据现场实际情况填写。