1例肾结石碎石取石术后6天突发急性脑梗塞的个案护理.docx

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1、1例肾结石碎石取石术后6天突发急性脑梗死的个案护理脑梗死主要是指患者脑部血液供应出现障碍、缺血及缺氧情况，继而发生局限性脑组织缺血性坏死，具有发病率高、致残率高、病死率高、复发率高的特点。脑梗死又称为缺血性脑卒中，占据全部脑卒中疾病的80%85%o目前对脑梗死患者主要采用静脉溶栓治疗，其中阿替普酶重组人组织型纤维蛋白溶解酶原激活剂(rt-PA)是目前治疗急性缺血性脑卒中最有效的方法，静脉超早期溶栓治疗急性脑梗死能有效促使闭塞血管再通，缩小梗死灶，挽救脑部缺血半暗带，促使患者脑功能恢复，提高脑卒中患者的生存率与生活质量。然而，阿替普酶静脉溶栓常见的副作用为出血，其中牙龈出血、鼻腔出血、消化道出血

2、、泌尿道出血、皮下瘀斑等不同部位的出血较为常见，严重者可出现颅内出血。我科室成功救治一名肾结石碎石术后6d突发急性脑梗死并使用阿替普酶溶栓的患者，在整个治疗过程中有两个护理难点：一是突发急性脑梗死需要及时进行溶栓治疗；二是患者处于经皮肾镜右肾碎石取石术后6d,并安置肾脏造屡引流管、尿管，进行溶栓的同时有加大出血的风险。如何平衡这一对矛盾是该患者现目前的护理重点，本文将总结护理观察体会，报道如下。1病例介绍一名中年男性患者，因4d前右腹部胀痛不适，于本市外院超声检查提示：右肾多发结石伴右肾积水，结石最大者2.8cm1.5cm,为进一步治疗，2018年7月6日患者来我院就诊，门诊以“右肾结石”收入

3、泌尿外科一病区。7月11日患者行“经皮肾镜右肾结石碎石取石术术后病情相对平稳，引流出少量渗液。7月17日中午进食过程中，突然出现嘴角歪斜，言语困难，右侧肢体不听使唤，急查头颈部CTA提示：左侧大脑中M2段闭塞。患者经绿色通道转入我科继续治疗，入科后查体：神志清楚，混合性失语，偶有发音，查体不合作，左侧肌力5级，右侧肌力3级，NIHSS评分（美国国立卫生院神经功能缺损评分）9分（提问2面瘫1右上肢1右下肢1构音障碍2言语2分）。入科后积极给予阿替普酶50mg行静脉溶栓治疗，溶栓后复查脑部CT未见出血，肾脏造屡口处可见大量渗血，肾脏造屡引流管引流出大量鲜红色血性液体，尿管引流液为血性尿液，立即予泌

4、尿科会诊协助止血、换药处理，夹闭肾脏引流管，持续予等渗液行膀胱冲洗治疗。7月19日患者神志清楚，言语清楚，查体合作，左侧肌力5级，右侧肌力4级+,NIHSS评分1分（面瘫1）,肾脏造屡口未见渗血，肾脏造屡引流管持续夹闭，尿管内引流出淡黄色尿液，予转回泌尿外科一病区继续治疗。2常规护理2.1专科护理2.1.1溶栓前护理溶栓成功的关键在于把握好溶栓的时间窗，一般认为34.5h是阿替普酶溶栓的时间窗，用药的早晚决定了预后的好坏，医疗与护理紧密的配合显得尤为重要。接诊后护理人员立即予健侧建立静脉通道、遵医嘱抽取静脉血标本行血常规、凝血功能检查并送检，予心电、血压监护、低流量吸氧，同时准备好溶栓药物、抢

5、救药物。溶栓治疗前严密观察患者血压，收缩压超过180200mniHg或舒张压超过110120mmHg是导致溶栓引起出血的主要危险因素，应降压后再行溶栓治疗。2.1.2溶栓中护理准确记录静脉溶栓药物输入时间、剂量，每15min对患者进行NIHSS评分，严密观察和记录神志、瞳孔、血压、肌力，观察有无头痛、恶心等症状，观察有无出血征象（口腔牙龈、颅内出血、皮下、穿刺部位渗血）及用药反应，一旦发现颅内出血，立即停用溶栓药物，争分夺秒进行抢救。严密观察该患者肾脏造瘦口处情况，及时更换专用敷料，准确记录肾脏造瘦管及尿管引流液颜色、量及性质，为医生是否减用或停用溶栓药物提供依据。2.1.3溶栓后护理指导患者

6、采取舒适体位绝对卧床24h,患侧行良肢位,避免患肢因姿势不当形成局部缺血造成更坏的临床结局。出血是溶栓后主要的并发症，其中最危险的是颅内出血，对于言语障碍的患者，勤观察、及早发现溶栓后颅内出血，对促进患者预后及康复有着重要的意义。严密观察血压变化情况，6h内每1530min测量1次，24h内每Ih测量1次，若血压超过180/100mmHg或患者出现头晕、头痛、恶心、呕吐等症状，及时通知医生，遵医嘱给予降压药物。2.2基础护理（1）给予患者安全舒适、温度适中、光线充足、通风的环境，保持皮肤干爽舒适，避免衣物潮湿。（2）口腔护理每日23次，保持口腔清洁无异味。（3）预防压疮，协助患者每2h翻身1次

7、，肢体保持功能位。保持床单清洁、平整、干燥，及时处理大小便污染的被服。（4）保持呼吸道通畅，遵医嘱给予雾化治疗，鼓励患者自行咳出痰液。2.3营养支持该患者洼田饮水试验1级，协助患者自行进食，给予低盐低脂饮食，选择黏稠的饮食，防止误吸。2.4心理护理该患者术后发生急性脑梗死，对疾病造成的自身生理功能缺失难以接受，易对医护人员产生信任危机，同时该患者意识清楚且住在监护室，极易产生孤独与恐惧的情绪，心理支持在整个疾病治疗过程中尤其重要6o责任护士对患者及时给予心理疏导，经常询问患者，鼓励其倾诉，帮助其重建信心，并且加强与家属的沟通，让患者感受到家人的关爱，树立早日康复回归社会的信心。2.5康复护理患

8、者生命体征平稳，神经系统症状不再恶化48h后开始康复治疗，该患者患侧肌力尚可，鼓励其主动进行关节伸展、内旋、外展等康复治疗，请康复科医生会诊，进行肢体的康复训练，鼓励患者生活自理，尽快恢复社会角色。3个案护理针对该患者的具体情况，制定了个案护理方案，介绍如下：3.1肾脏造瘦口评估情况溶栓药物使用后，患者肾脏造屡口敷料包扎固定好,可见大量渗血；造瘦管固定好，持续有鲜血引流出;尿管可见血性引流液。肾脏造瘦口是一个开放性伤口,止血与溶栓药物引起的出血是一个矛盾点，如何在使用溶栓药物治疗脑梗死的同时控制肾脏造屡口及尿道出血量是该个案护理的首要目标。3.2护理措施3.2.1在使用溶栓药物的同时，密切观察

9、造屡口敷料的渗血情况，若渗血量大，应立即告知医生，遵医嘱予以伤口处止血，及时更换敷料，避免逆行感染。更换敷料时，注意固定造瘦管，避免因动作太大，造成二次损伤，加大出血量。3.2.2密切观察造瘦管及尿管引流液颜色、量、性质，使用等渗液膀胱冲洗治疗时，严格无菌操作、准确记录尿管引流液出入量，若出量小于入量，立即检查尿管是否通畅，如有阻塞、扭曲、受压应及时处理，必要时更换尿管。因出血量较大可引起血色素下降，遵医嘱抽取血常规、凝血项检查送检，评估是否停止使用溶栓药物，预见性备好红细胞悬液，防止大量出血引起的失血性休克。3.2.3肾脏造疹管及尿管妥善固定，避免牵拉，每2h挤捏引流管，防止堵塞；引流袋低于

10、引流管口，防止逆行感染；每日会阴护理4次，及时更换尿袋与导尿管。3.3个案护理效果该患者及时使用溶栓药物治疗脑梗死取得有效的疗效，言语功能恢复尚可，患者肌力由3级恢复至4级+,NIHSS评分由9分降为1分，仅遗留面瘫后遗症。在控制肾脏造疹口及尿道出血量方面，造疹口无明显渗血，敷料及时更换，无炎性感染指征；持续膀胱冲洗严格无菌操作，加强管道、伤口及会阴护理，有效地避免逆行感染的发生；肾脏造瘦管持续夹闭，尿管引流液颜色在由鲜红逐级变为淡黄色的过程中，严密观察患者出血量，及时调整溶栓药物的剂量，有效控制了溶栓药物引起出血的副作用，确保了溶栓疗效,加快了病情转归，促进了患者康复。4体会急性脑梗死因为病

11、情危急，对没有引起重视的患者,无法在时间窗内得到有效治疗，导致愈后差。目前对治疗脑梗死疾病最有效的是阿替普酶，但是其副作用主要为出血，易导致颅内、口腔、鼻腔黏膜、尿道等出血，特别是对近三个月进行过大手术的患者在使用阿替普酶时更应注意出血的并发症。本例患者在溶栓前6d进行了肾结石碎石手术，并且留置了肾脏造瘦管、尿管，加大了出血的风险性，因此在使用溶栓药物前后如何平衡出血与溶栓这一对矛盾点显得尤其重要。加强专科体征观察，溶栓并发症观察，准确记录肾脏造瘦管及尿管颜色、量、性质的变化，及时为医生减用或停用溶栓药物提供确切依据；对肾脏造瘦口处敷料勤更换，持续膀胱冲洗保持无菌操作，加强造瘦口及尿道口护理，降低感染发生率，缩短了病程,对促进患者康复具有重要意义。