脑出血护理常规.docx

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1、脑出血护理常规(一)术前护理1.评估和观察要点(1)病情评估：评估病人的健康史，本次发病的特点及经过。评估病人的生命体征、意识、瞳孔、肌力及感觉运动情况，病人的症状及体征等。(2)安全评估：评估患者有无头痛、头晕等症状，评估患者年龄、精神状况及自理能力。(3)疾病认知：了解患者及家属对疾病和手术的认知程度，评估患者及家属的配合程度。(4)心理状况：了解病人及家属对疾病的认识，治疗及预后有无信心。是否有不良情绪反应。家庭经济承受能力2.护理要点(1)术前检查：令常规检查：血、尿常规，生化全项，APTT+PT,HBsAg,HIV,HCV,梅毒抗体，心电图，胸部X光片。令专科检查：影像学检查：头颅C

2、T神经外科专科检查：包括瞳孔对光反射，GCS评分、神经反射等令注意事项：向患者及家属讲解术前检查的目的、方法，积极协助其完成各项检查；告知患者静脉抽血前需要禁食水6小时以上；留取尿标本时，应取晨起、空腹、首次、中段尿液。（2）术前准备：1）过敏试验：询问患者过敏史，遵医嘱做抗生素皮肤过敏试验，记录结果。皮敏试验阳性者，应在病历、床头卡和患者一览表名牌上注明，并及时通知医生。2）皮肤准备：由责任护士根据医嘱为患者剃头，范围为全颅毛发。3）专科护理：生命体征监测：严密观察生命体征,监测病情变化及神经功能状态，尤其是对神志、瞳孔、脉搏、呼吸改变的观察尤为重要。防止脑疝的发生：尽快采用脱水剂，立即给予

3、20%甘露醇250m1静脉滴注或推注,或速尿20mg加50%葡萄澹注射液20m1静脉推注,保证用药速度和时间,保持用药最佳效果，同时注意观察用药前后意识状态，了解颅内压变化的指征。保持呼吸通畅：及时充分吸氧及时彻底清除口腔及呼吸道内呕吐物及分泌物,舌后坠者拉出舌头并置患者侧卧位，同时抬高床头15-20cm,必要时行气管插管或气管切开。给予持续性鼻塞吸氧,氧流量4-61mio(二)术后护理1 .评估和观察要点(I)手术交接：患者安返病房后，责任护士与麻醉护土严格交班，了解患者的麻醉方式、术中病情变化、生命体征、出血量、意识恢复状态、皮肤完整性。(2)病情评估：密切观察患者病情变化，如生命体征、意

4、识、瞳孔、呼吸道通畅情况、肢体活动度、病人疼痛程度，观察药物作用及用药后的反应。(3)并发症的观察：观察患者有无消化道出血、颅内出血、脑疝、颅内压增高、中枢性高热、感染等并发症的发生。(4)术后不适症状评估：观察患者有无头痛、发热、恶心、呕吐、腹胀等常见术后反应。2 .护理要点(1)体位护理：搬动病人时应由专人双手稳定病人头部,防止头颈部过度扭曲或震动。全麻术后回病房6-8小时内，应保持呼吸道通畅，采取去枕平卧，头偏向一侧，以免呕吐物误吸入呼吸道发生窒息；抬高床头15-30,以利于脑静脉回流，减轻脑水肿。应绝对卧床休息2-4周，尤其在发病24-48h内避免搬动，防止再度出血。(2)生命体征监测

5、：严密观察生命体征,监测病情变化及神经功能状态，尤其是对神志、瞳孔、脉搏、呼吸改变的观察尤为重要。神志的改变：神志是判断病情变化发展的重要标志，患者发病后意识障碍加重或嗜睡或昏迷,均提示病情加重，应及时发现,及时报告,及时处理。瞳孔的改变:是判断脑出血患者颅内压增高与脑疝形成迅速而可靠的指标,发病后7d内，要严密观测瞳孔的大小、形态及对光反射灵敏度，如患者瞳孔扩大对光反射迟钝，昏迷加深或抽搐提示脑水肿加重，特别是一侧瞳孔扩大，对光反射消失,提示有脑疝早期症状应紧急脱水治疗。脉搏和呼吸的改变:颅内压增高时脉搏变慢，呼吸变慢,血压升高,立即给予脱水药物控制脑水肿。头痛呕吐的改变:脑出血患者颅内压增

6、高均有不同程度的头痛与呕吐症状,对频繁的呕吐、剧烈的头痛应严密观察瞳孔及意识变化，加强脱水治疗以降低颅内压，防止脑疝的形成。体温的变化:脑出血患者急性期均有不同程度的体温上升,体温超过38.5可用头部冰枕或冰袋给予局部降温措施,39C以上给予颈、腋、腹股沟浅表大血管处冰敷。适当控制血压：血压过高或波动都容易导致继续出血。根据患者年龄病前有无高血压,病后血压等情况确定最适当血压水平。180/105mmHg以内可观察而不用降压药。180105Hg宜选用卡托普利、倍他乐克等降压药。如果血压过低则引起脑供血不足,加重脑水肿，对病情恢复不利。(3)预防感染：严密监测体温变化，遵医嘱合理使用抗生素，观察伤

7、口敷料有无渗血、渗液情况，保持伤口处敷料干燥，注意无菌操作。(4)基础护理：执行各项护理操作中，严格无菌操作，动作轻柔，以免患者挣扎导致脑再出血。保持床铺清洁干燥,每2h翻身一次，防止褥疮发生。做好患者口腔护理。给予拍背,雾化吸入,促进痰液排出。留置导尿的患者,定时膀胱冲洗,每周更换导尿管1次,防止泌尿系感染。不能进食者,发病后72h后开始鼻饲流质饮食。给予高热量、高蛋白、高维生素饮食;对清醒无呕吐患者,嘱其进清淡、低盐,低脂、低胆固醇的流质饮食。但每餐不宜过饱；有呕吐患者，嘱其禁食,补充营养和维持水电解质平衡，并正确记录24h出入量。保持大便通畅。脑出血患者由于神经功能紊乱,容易排便异常,且

8、患者卧床、活动减少,肠蠕动减弱等原因易导致便秘,便秘时使用缓泻剂。必要时用开塞露通便,切忌大便时用力过度和憋气,导致再次发生脑出血。(5)康复护理：患者大多数留有不同程度的肢体及语言功能障碍，向患者及家属解释康复原理，使患者树立康复信心。应尽早协助其做四肢的主动和被动运动，并保持瘫痪侧肢体处于功能位,足底放置足板,与踝呈90。；腿外侧放沙袋以防腿外展、外旋;上肢前臂呈半屈曲状态,腕和手指轻度伸展,手握纱布卷,用棉垫保护关节部位，防止关节畸形。让患者做些力所能及的事，使其对生活充满信心，进行语言训练时,应从简单字开始,结合手势,提高交流能力。(6)心理护理：脑出血患者不但随时可发生生命危险,又面

9、临着可能瘫痪的自我形象改变的实际问题，易产生恐惧、焦虑等心理反应。护士要重视心理支持,对神志清楚者,给予安慰和鼓励,并运用非语言交流手段，以从容镇定的态度、熟练的技术，给予患者信任与安全感，使之在稳定的情绪状态下配合治疗。同时应鼓励患者家属树立信心,及时提供抢救信息,减轻其心理负担，取得理解与支持,保障治疗有条不紊地开展,使患者安全渡过危险期。(7)意外受伤的预防：烦躁不安者或意识不清的患者用约束带或床挡保护，以防坠床摔伤，对意识清楚但患侧肢体肌力弱的患者，应告知家属患者不能自行下床活动，以免发生意外;对能搀扶下床者,一定要在家属的陪伴下进行锻炼。(8)并发症观察与护理：1)消化道出血：消化道

10、出血是脑出血术后常见的并发症，清醒的病人，术后6h可给予少量温开水，无呕吐者可少量多餐。术后3天未清醒可鼻饲流质饮食，以减轻胃酸对胃粘膜的刺激，减少消化道出血的发生。严格观察并记录消化道是否有出血及出血量，以遵医嘱给予预防性用药2）颅内出血：是最严重的并发症，手术后24小时内严密观察生命体征、意识、的变化，注意有无瞳孔异常、头痛、呕吐等颅内压增高症状。瞳孔、意识变化往往早于生命体征变化。3）脑疝：手术后24小时内严密观察生命体征、意识、瞳孔的变化，GCS评分，并及时记录。掌握病人颅内占位或脑外伤病情，有预见性观察病人的病情变化。观察头痛的程度，有无脑疝征象。遵医嘱按时给予各种脱水药物。翻身等护

11、理操作时动作要轻柔，减少头部振动。创造安静、舒适的修养环境。4）颅内压增高：术后3天内脑组织水肿易引起颅内压增高，应密切观察病人是否有头痛、恶心、呕吐等情况。如病情允许，可抬高床头15-30oo遵医嘱按时给予脱水、利尿药物。避免剧烈咳嗽、屏气、用力排便等引起颅内压增高的因素。5）中枢性高热：多出现在术后1248小时，体温可达40以上，伴意识障碍、瞳孔缩小、脉搏快、呼吸急促等自主神经功能紊乱的症状，应及时通知医生并遵医嘱采取冬眠低温治疗和护理。6）有感染的危险： 每日4次监测体温的变化，如有体温升高根据病人病情选择合适的降温方法，如使用头枕冰袋、冰帽、酒精擦浴、温水擦浴等。 遵医嘱及时监测血常规

12、、白细胞计数、血红蛋白含量。 遵医嘱按时给予抗生素治疗。 限制家属探视，减少外源性感染因素。 给病人讲解引起感染的因素及预防措施。 .宣教和指导要点（1）用药宣教：告知患者予抗生素、脱水剂、扩血管剂、降压药及抑酸药物目的。（2）饮食指导：不能进食者,发病后72h后开始鼻饲流质饮食。给予高热量、高蛋白、高维生素饮食;对清醒无呕吐患者，嘱其进清淡、低盐,低脂、低胆固醇的流质饮食。但每餐不宜过饱;有呕吐患者，嘱其禁食,补充营养和维持水电解质平衡,并正确记录24h出入量。（3）安全指导：烦躁不安者或意识不清的患者用约束带或床挡保护，以防坠床摔伤，对意识清楚但患侧肢体肌力弱的患者,应告知家属患者不能自行

13、下床活动，以免发生意外;对能搀扶下床者,一定要在家属的陪伴下进行锻炼。()出院指导1休息：术后注意避免过度疲劳，注意劳逸结合，控制好血压，防止外伤。2 .康复：尽早协助其做四肢的主动和被动运动，并保持瘫痪侧肢体处于功能位,足底放置足板,与踝呈90。；腿外侧放沙袋以防腿外展、外旋;上肢前臂呈半屈曲状态,腕和手指轻度伸展,手握纱布卷,用棉垫保护关节部位，防止关节畸形。3 .复查：定期复查血压，遵医嘱服用降压药，不能擅自停药和减量术后三个月门诊复查。4 .饮食：予以高热量、高蛋白、高维生素、清淡、低盐、低脂、低胆固醇饮食。5 .禁忌项目：适当参加锻炼，勿剧烈活动，一个月禁止洗头。6 .环境：环境应安静舒适，保持温湿度适宜，注意通风，保持室内空气清新。7 .心理：保持良好的心理状态，避免情绪激动，有利于疾病的康复。