湖南省居民基本医疗保险门诊慢特病诊疗规范.docx

《湖南省居民基本医疗保险门诊慢特病诊疗规范.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《湖南省居民基本医疗保险门诊慢特病诊疗规范.docx（81页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、附件6湖南省居民基本医疗保险门诊慢特病诊疗规范一、恶性肿瘤康复治疗指恶性肿瘤患者完成手术、放化疗等规范化治疗后达到治愈或者病情稳定好转，患者需要门诊康复治疗、中医治疗和定期复查。1疾病诊断具有明确的病理学确诊报告及影像学辅助检查报告。2 .检查检验血常规、肝肾功能、肿瘤标志物、营养学评估、B超、CT、胃镜、结直肠镜、骨扫描、磁共振等。3 .治疗方案各恶性肿瘤康复病种不同，患者病情不同，康复治疗方案不同，由临床医师根据患者病情制定个性化门诊康复治疗方案。(1)门诊康复用药：原则上注射剂、双通道管理药品不纳入门诊康复治疗报销范畴。常用药品如全身用抗菌药物、内分泌治疗药、抗骨转移药、镇痛药、止吐药、

2、营养制剂、升白细胞药、抗肿瘤相关中成药或中草药等。(2)门诊康复治疗频次：根据病情需要，患者每月可接受门诊康复治疗，建议开始前两年每36月复查1次,随后每612月复查1次。二、高血压病3级（有心、脑、肾、眼并发症之一）1疾病诊断在未用抗高血压药的情况下，非同日3次测量，收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg,已排除继发性高血压。初诊高血压应鉴别继发性高血压（由某些疾病引起的血压增高），常见的有肾脏病、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、嗜辂细胞瘤、皮质醇增多症、大动脉疾病、睡眠呼吸暂停综合征、药物引起的高血压等。特殊高血压定义（1）高血压急症：短期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压13

3、OmmHg和（或）收缩压20OmmHg,伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害。（2）顽固性高血压：使用了3种及3种以上最佳剂量降压药物（其中包括一种利尿剂）联合治疗后，血压仍在14090mmHg以上。高血压水平分级（1） 1级高血压：收缩压140159mmHg和（或）舒张压9099mmHg;（2） 2级高血压：收缩压160179mmHg和（或）舒张压IOo109mmHg;（3） 3级高血压：收缩压180mmHg和（或）舒张压1IOmmHgo若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准。2 .检查检验血生化、血常规、心电图、尿常规、尿微量蛋白、超声心动图、高敏C-反应蛋白、眼

4、底检查、睡眠呼吸监测等。结合症状在医生的指导下，选择一种或者多种药物相结合的方法，来平稳地控制血压，只有将血压平稳的控制，才能够减少很多并发症的发生，除了要长期有规律的服用药物外，在饮食方面做到低脂、低盐、低胆固醇，适当的锻炼身体，控制体重，保持平和的心态，都对于康复有很好的作用。3 .治疗方案根据血压情况选用各类降压药物，可以单独或联合使用。钙离子拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素II受体拮抗剂、利尿剂、受体拮抗剂、脑啡肽酶血管紧张素受体拮抗剂、中枢降压药、受体拮抗剂、中成药。4 .门诊复诊定期13个月门诊复诊一次三、糖尿病（合并心、肾、眼、足、神经病变之一）1疾病诊断由二级及以上的

5、专科医师确诊。经培训考核合格的基层医疗机构全科医生具备糖尿病的诊疗资质，可在机构内根据患者健康评价结果作出初步诊断后，转至二级及以上医院进行确诊。诊断标准静脉血浆葡萄糖或HbA1c水平典型糖尿病症状加上随机血糖或加上空腹血糖或加上OGTT2h血糖或加上HbA1c无糖尿病典型症状者，需改日复查确认11.Immo1Z17.Ommo1Z111.Immo1Z16.5%注：OGTT为口服葡萄糖耐量试验；HbAIC为糖化血红蛋白。典型糖尿病症状包括烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损或糖耐量异常；空腹状态指至少8h没有进食热量

6、。2、检查检验检查项目针对的并发症针对的合并疾病频率体重/身高肥胖每月一次腰围肥胖每月一次血压高血压每月一次空腹/餐后血糖每月两次(一次空腹一次餐后)糖化血红蛋白每3月一次尿常规糖尿病肾病每半年一次总胆固醉/高/低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯高脂血症每半年一次尿白蛋白/尿肌酊糖尿病肾病每半年一次肌酢/血尿素氮糖尿病肾病每半年一次肝功能肝功能异常每半年一次促甲状腺激素甲状腺功能异常必要时进行心电图/心脏彩超心脏大血管并发症每年一次眼：视力及眼底照像，眼底检查，眼底荧光造影糖尿病视网膜病变每年一次足：足背动脉搏动、双下肢动脉彩超，ABI测定糖尿病足每年一次神经病变的相关检查周围神经病变每年一次骨质疏

7、松的相关检查骨质疏松症每年一次5 .治疗方案(1)治疗目标。综合患者的年龄、心血管疾病等病史情况，确定个体化的血糖控制的最初目标。帮助患者制定饮食和运动的方案，肥胖者确定减轻体重的目标等。建议患者戒烟、限酒。具体目标见下表：糖尿病患者的控制目标血糖糖化血红蛋白7.0%（需个别化考虑）空腹（餐前）血糖4.47.0mmo11非空腹时血糖10.0mmo11血压收缩压/舒张压13()mmHg8()mmHg血脂1D1-C(mmo11)未合并冠心病2.6合并冠心病V1.8HD1-C(mmo11)男性1.0,女性1.3TG(mmo1/1)1.7TC(mmo1/1)4.5体重指数BMI(kgm2)24.0尿白

8、蛋白/肌酊比值(mg/mmo1)男性2.5(22mgg),女性3.5(31mgg)尿白蛋白排泄率gmin150（2）健康干预健康体检：体检内容主要包括：身高、体重、BMI、腰围、臀围、血压、血脂、空腹和餐后血糖、糖化血红蛋白、肝肾功能、电解质常规、尿常规、尿微量白蛋白和尿肌酎、心电图、视力与眼底检查、足部检查等项目。建议每年体检一次。行为干预：a合理膳食；指导管理对象控制总能量的摄入、脂肪摄入和味精、酱油、腌制加工食品、调味酱等含盐量高食物的摄入；b适量运动，控制体重；C.戒烟限酒；d.保持心理平衡。（3）药物治疗：根据患者的具体病情制定治疗方案，并指导患者使用药物。个体化治疗方案制定以方便、

9、可及、适用、价廉、效优为主要原则，结合社区的实际情况，充分考虑治疗方案对患者的便利性和可操作性，有利于患者依从性的提高及社区日常管理的可持续性。具体药物治疗方案参照中华医学会糖尿病学分会发布的中国2型糖尿病防治指南（2023年版）。1型糖尿病药物治疗方案为长（或中）效胰岛素+短效胰岛素（或速效胰岛素类似物）。2型糖尿病患者的降糖药物治疗M注：HbA1C为糖化血红蛋白；ASCVD为动脉粥样硬化性心血管疾病；CKD%慢性肾脏病；DPP-4i为二肽基肽酶IV抑制剂；TZD为嘎嘎烷二酮；SG1T2i为钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂；G1P-IRA为胰高糖素样肽1受体激动剂。a.高危因素指年龄N55岁伴以下

10、至少1项：冠状动脉或颈动脉或下肢动脉狭窄0%,左心室肥厚；b.通常选用基础胰岛素；c.加用具有ASCVD、心力衰竭或CKD获益证据的G1P-IRA或SG1T2i;d.有心力衰竭者不用TZD6 .患者管理（1）分类管理标准：常规管理：血糖水平比较稳定、无并发症或并发症稳定的患者。强化管理：已有早期并发症、自我管理能力差、血糖控制情况差的患者。（2）分类管理方式与内容。根据实际情况采取门诊就诊随访、社区上门随访、电话随访等方式随访。随访的内容和频次如下：糖尿病患者随访内容和频次随访内容常规管理强化管理症状3个月1次每2个月1次身高、体重和体质指数3个月1次每2个月1次生活方式指导3个月1次每2个月

11、1次血压3个月1次每1个月1次以上空腹和餐后血糖1个月4次1个月至少4次体格检查3个月1次每2个月1次7 注：常规管理面对面随访次数达4次，强化管理面对面随访达6次；根据患者病情进展，每半年调整1次管理级别。8 .需上转至二级及以上医院诊疗的标准（1）初次发现血糖异常，病因和分型不明确者；（2）儿童和年轻人（年龄25岁）糖尿病患者；（3）妊娠和哺乳期妇女血糖异常者；（4）糖尿病急性并发症：严重低血糖或高血糖伴或不伴有意识障碍（糖尿病酮症；疑似为糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗综合征或乳酸性酸中毒）；(5)反复发生低血糖；(6)血糖、血压、血脂长期治疗(36个月)不达标者；(7)糖尿病慢性并发症(视

12、网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足、骨质疏松或周围血管病变)的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难者；(8)糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者(急性心脑血管病；糖尿病肾病导致的肾功能不全；糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降；糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性症状，糖尿病足)；糖尿病性骨质疏松合并骨折患者；(9)血糖波动较大，基层医疗机构医生处理困难或需要制定胰岛素控制方案者，合并高血钾患者；(10)出现严重降糖药物不良反应难以处理者；(H)明确诊断、病情平稳的糖尿病患者每年应由专科医师进行一次全面评估，对治疗方案进行评估；(12)基层医疗机构医生判断患者合并需上

13、级医院处理的情况或疾病时。四、冠心病1疾病诊断具有心绞痛的临床表现，有多种危险因素存在，且必须具备以下四条件之一者。(1)以往冠状动脉造影阳性，主支血管狭窄50%;（2）有明确急性心肌梗塞病史；（3）超声心动图有典型节段性改变或核素扫描证实有相关出血；（4）有静息性缺血性心电图改变或动态心电图有缺血改变，或运动试验阳性。2 .检查检验血常规、血生化、必要时查糖耐量、甲状腺功能、心肌酶、血肌钙蛋白、心电图、动态心电图、超声心动图、冠状动脉CTA等。3 .治疗方案按照冠心病二级预防ABCDE方案：A、抗血小板、抗心绞痛治疗和血管紧张素转化酶抑制剂；B、受体拮抗剂，可以预防心律失常、减轻心脏负荷，控

14、制血压；C、降低血脂类的药物，可以控制血脂；必须戒烟；D、降糖类药物，将血糖控制在正常的范围内；控制体重，注意饮食的摄入，减少高热量食物的摄入；E、健康教育和运动；4 .门诊复诊定期13个月门诊复诊一次。五、脑血管意外（包括脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血）后遗症康复治疗1疾病诊断(1)脑出血诊断要点：突发局灶性神经功能缺失或头痛、呕吐、不同程度意识障碍；头颅CT/MRI显示脑内出血病灶；排除其他病因导致的继发性或外伤性脑出血。(2)缺血性脑卒中(脑梗塞)诊断要点：急性发病的局灶性神经功能缺失，少数可为全面性神经功能缺失；头颅CT/MRI证实脑部相应梗死灶，或症状体征持续24h以上，或在24h内导致死亡；排除非缺血性病因。(3)蛛网膜下腔出血诊断要点：突发剧烈头痛，可伴恶心、呕吐、肢体抽搐或不同程度意识障碍，脑膜刺激征阳性；头颅CT/MRI或腰椎穿刺证实蛛网膜下腔有血性脑脊液；临床或辅助检查证实有与本次出血相关的病因或原因不明，排除其他病因导致的继发性或外伤性蛛网膜下腔出血。5 .检查检验(1)必查项目：血常规、尿常规、大便常规+隐血试验、肝功能、肾功能、电解质+二氧化碳结合率、血糖、血脂、凝血常规；颅脑CT、颅脑MRI、胸片、心电图。(2)选做项目：心脏彩超、双侧颈椎动脉