乡村医生等级评审申请表.docx

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附件2乡村医生等级评审申请表基本情况姓名性别联系方式出生日期身份证号码申报等级村卫生室名称医疗机构执业许可证编号医师资格证书类型医师资格证书编号乡村医生执业证书编号在村卫生室连续工作时间近2年乡村医生考核情况前一年排名为前%前一年考核结果合格不合格前二年排名为前%前二年考核结果合格不合格申报人员签名初审意见审核人：年月日审核单位签章年月日复审意见县级卫生健康行政部门备注：医师资格证书类型指执业（助理）医师证书等。

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