儿康科医疗保健质量与安全管理持续改进评级标准（100分）（试行）.docx

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1、儿康科医疗保健质量与安全管理持续改进评级标准（100分）（试行）考核部门：考核者：被考核科室：总计得分：日期：序号考核项目要点考核方法扣分标准扣分原因1首诊负责制（5分）1 .首诊医师在诊疗结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗，保障诊疗服务连续性。（2.5分）2 .做好医疗记录，保障医疗行为可追溯。（2.5分）1 .查看首诊医师的病历书写情况，必要体格检查、辅助检查和处理（尤其急危重患者的处理）。2 .首次病程记录的鉴别诊断，需针对病人进行具体分析，不能只是提取模板。考核要点一项达不到要求扣2.5分。2三级查房制度（5分）1住院医师查房（8小时内首程，稳定至少3天一次病程记录，病危每天

2、一次病程记录，病重至少2天一次病程记录）。（1分）2 .主治医师查房（48小时内）。（1分）3 .副高以上医师查房（72小时内）。（1分）4.上级医师查房需对重症、疑难病例进行病史的补充，查体新发现，病情分析，提出进一步诊疗意见。（2分）查看病历资料是否有粘贴复制现象。1不符合三级查房制度不得分。2 .上级医师对重症、疑难病例进行病史无补充、无提出诊疗意见的扣2分。3 .其余每项扣1分。3会诊制度（5分）1 .院内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。（0.5分）2 .普通会诊由主治及以上职称人员提出，1查看会诊是否在规定时间内完成。2.查看多学科会

3、诊前是否上报医政科并有其组织会诊；会诊单按照考核要点进行扣分。受邀医师应当具有主治医师以上资质。（1分）3 .院内多学科会诊前需上报相关材料（会诊申请表、会诊记录及效果评价表）并由医政科组织。（0.5分）4 .会诊单填写规范并放置病历及档案盒各一份（申请及会诊完成时间记录到分钟）。（1分）5 .将会诊意见记录到病程记录中。（1分）6.使用特殊使用级抗菌药物时必须会诊，要求感染性疾病科、呼吸科、重症医学科等高级职称医师、抗感染临床药师的其中任意2名人员进行会诊。（1分）是否书写规范。3 .查看是否另册书写会诊记录。4 .是否将会诊意见记录到病程记录中。5 .使用特殊使用级抗菌药物时是否邀请相关科

4、室的2名高级职称人员进行会诊。4分级护理制度（2分）1.根据患者病情下达适宜的护理级别医嘱，且及时调整。（2分）1.抽查病历，护理级别是否与病情相符。考核要点一项达不到要求扣2分。5值班和交接班制度（3分）1交接班记录本填写规范，每天每班有记录无空缺。（0.5分）2 .交接本记录内容详实、重点突出：（包含有新入、转入、手术、危重、死亡、危急值患者等）。（2分）3 .当口值班医师在岗且是我院注册的执业医师。（0.5分）1 .查看交接班记录本内容是否详实。2 .查看科室是否按照医生排班表值班。3 .查看值班人员有无医师执业证。1 .交接班记录内容不详实扣1.5分。2 .其余每项扣0.5分。急危重患

5、者1医嘱下病危并更改1级护理。（1分）2.告知家属并签病危通知单。（1分）1抽查急危重患者抢救医嘱。2.查看病危通知书填写是否完1.抢救结束6小时内未完成抢救记录及医嘱扣6抢救制度（5分）3 .抢救结束后6小时内及时补记抢救记录、抢救医嘱。（2分）4 .抢救成功后变更护理级别及每日书写病程记录。（1分）整无空缺。3 .查看抢救记录是否6小时内补记。4 .查看抢救后是否每日书写病程记录。2分。2.其余每项扣1分。7疑难病例讨论制度（5分）1 .对符合疑难病例范围内的病历进行讨论并另册记录。（1分）2 .参加讨论人员从护理到医师由低年资到高年资对患者诊疗的相关情况发表意见。（至少有2名具有主治及专

6、业技术职务任职资格人员参加讨论）（1分）3 .疑难病例讨论由科主任主持（多学科由医政科主持）、讨论目的明确、科主任汇总形成确定或结论性意见、记录人、主持人及时签字。（1分）4 .将疑难病例讨论的结论性意见告知家属并在病程中记录。（1分）5 .讨论结束后24小时内由主管医师另册书写疑难病例讨论记录。（1分）1 .查看疑难病例讨论是否在规定的范围内讨论。2 .查看是否将疑难病例讨论结论性意见记录到病程记录中。3 .查看疑难病例讨论记录内容是否按照要求规范书写。1 .未进行疑难病例讨论的不得分。2 .其余每项扣1分。8死亡病例讨论制度（5分）1 .死亡病例在患者死亡一周内完成讨论（尸检病例在尸检报告

7、出具后一周内必须再次讨论）。（1分）2 .科主任主持（多学科由医政科主持）、参加讨论人员由低年资到高年资对死亡病例诊疗的合理性和经验教训发表意见并由主持人汇总形成小结。（1分）1 .查看死亡讨论记录是否在规定时间内书写完成。2 .查看死亡病例讨论是否另册书写且记录内容是否完整、讨论目的是否明确。3 .是否将讨论后的结论性意见记录在病程记录中。考核要点一项达不到要求扣1分。3 .讨论目的明确、内容完整（包含疾病的诊断、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断和经验教训等）、签字及时。（1分）4 .讨论结束后24小时内由主管医师书写死亡病例讨论记录。（1分）5 .将讨论后的结论性意见记录在病程记录中。（1分）

8、9危急值报告制度（5分）1 .危急值接获登记本的登记信息填写完整。（1分）2 .处置后6小时内书写专项病程记录危急值记录并签字。（2分）3 .危急值处理后及时复查。（1分）4 .将危急值患者情况书写到交接班记录本中。（1分）1 .查看危急值接获登记本是否填写正确、完整。2 .是否6小时内书写专项危急值记录。3 .是否将危急值患者记录到交接班记录本中。1 .未书写专项危急值记录扣2分。2 .其余每项扣1分。10查对制度（2分）1 .医师各项诊疗活动前，要对患者身份（2种以上方式）进行核对。（1分）2 .输血前查对及血袋保存24h。（0.5分）3 .申请单填写齐全、临床诊断及检查目的清楚。（0.5

9、分）1 .查看病历各种记录患者身份信息是否填写完整且一致2 .提问医师诊疗操作前是否使用2种以上方法查对患者身份3 .查看申请单。1未对患者身份（2种以上）方式进行核查扣1分。2.其余每项扣0.5分。11住院超过30天患者管理制度（3分）1 .作为大查房重点，科室组织全科进行讨论，分析患者病情和长时间住院的原因。（1分）2 .讨论分析后将讨论内容记录于管理评价表。（1分）3 .管理评价表上报医政科，报告内容齐全。（1分）1查看有无病情分析、长时间住院原因分析、后续治疗方案。2 .是否纳入大查房，病历有无查房结果记录、阶段小结。3 .查看有无上交住院超过30天患者信息上报表。每项不符合考核要点扣

10、1分。12保障患者合法权益制度（5分）1对患者需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代方案，并签订知情同意书。（3分）2 .向患者发放每日清单。（1分）3 .有保护患者隐私的设施。（1分）1 .抽查病历知情同意文件中有无替代方案，填写是否完整、详细，医患双方是否完成签字。2 .查看是否向患者发放每日清单.3 .查看有无病床隔帘。1 .对患者需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员未向患者说明医疗风险、替代方案，并签订知情同意书扣3分。2 .其余每项扣1分。13出院患者随访制度（2分）1 .出院患者随访率100机计算科室随访率二科室本月进行随访人数/科室本

11、月出院人数。（1分）2 .随访人员是否符合要求：第一次随访为患者主管医生。随访内容记录完整、真实、有针对性。（1分）1 .查看出院患者回访记录本填写情况。2 .电话抽查2名出院患者随访情况。每项不符合考核要点扣1分。14患者参与医疗安全（5分）1每项诊疗活动前进行医患沟通，各项知情同意文件填写完整无空缺。（2分）2.科室每季度开展一次健康教育。（1分）3.科室每季度开展一次患者参与医疗安全座谈会。（1分）1 .查各项知情文件记录及签字情况、查看医患沟通记录单。2 .查看科室健康教育记录。3 .查看患者参与医疗安全座谈会记录1 .各项知情同意文件填写不完整、医患无签字的扣2分。2 .其余每项不符

12、合考核要点扣1分。4.需要使用高值耗材的，有高值耗材知情同意书。（1分）4.查看使用高值耗材的，有无签订局值耗材知情同意书。3.医患沟通不当引发医疗纠纷该项不得分。15质量与安全管理培训（5分）1每年制定一次业务学习计划（三基、诊疗指南、操作规范）。（1分）2 .培训记录表记录规范。（1分）3 .有培训通知、签到表、图片、培训课件（PPT）、培训总结、成绩表。（2分）4 .科室按照计划进行并在规定时间内完成培训。（1分）1 .查看有无学习培训计划。2 .查看培训记录表是否规范记录。3 .查看培训资料是否齐全。4 .查看科室是否按照计划完成培训。1培训资料不齐全扣2分。2.其余每项不符合扣1分。

13、16制定康复治疗计划（6分）1 .康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制定康复治疗计划。（2分）2 .开展临床早期康复介入服务。（2分）3 .康复治疗计划由康复医师、治疗师、护士、病人及家属、授权委托人共同落实。（2分）1相关记录资料、病历资料。要求首次病程录（包括病人的初步诊断功能评估及康复诊疗计划。2 .查看病历，能体现疾病早期康复服务。3 .核查病历，核查康复治疗计划的落实情况。每项不符合考核要点扣2分。17住院患者康复治疗（6分）1 .住院患者的康复治疗由康复医师会诊，根据患者的病情与主管医生共同商定治疗计划/方案。（2分）2 .康复治疗计划由康复专业人员实施。（2分）3 .康

14、复医师和治疗师深入临床科室，与科室建立协作机制，为须康复治疗的患者，提供早期、专业的康复医疗服务。（2分）1 .查看会诊记录、病历资料。了解康复医师在住院患者康复治疗中的作用。2 .查看病历，核查康复治疗计划的落实情况。3 .核查相关工作记录，了解康复医师和治疗师为患者提供早期、专业康复医疗服务情况。每项不符合考核要点扣2分。18康复治疗训练人员具备相应的资质。（5分）1对转入专业康复机构、社区及家庭的患者提供转诊后康复训练指导，保障康复训练的连续性。（5分）1查看病历资料；转诊后康复训练指导记录本；查看相关指导记录。1转诊后无康复训练指导记录的扣5分。19对康复治疗训练过程有记载。（4分）1有康复科诊疗标准与规范，康复治疗情况在病历中记载。（2分）2.组织实施康复患者及家属满意度评价。（2分）1查看病历中有无记载康复治疗情况。2.查看有无康复患者及家属满意度评价。每项不符合考核要点扣2分。20患者及家属、授权委托人知情同意，主动参与康复治疗。（6分）1 .康复医师、治疗师向患者及其家属、授权委托人说明康复治疗计划/方案，包括各种程序的内容与训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌等。（2分）2 .有预期目标对康复患者及家属、授权委托人进行确认的规定。（2分）3