临床新特药品申请表.docx

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临床新特药品申请表编号口口口口口口口口口通用名称商品名规格（限填一项）剂型给药途径主要作用主要适应症药品类别中成药口西药口麻精口医保类别甲口乙口丙口药品生产企业品种类别相同品种口相品种口以品种口新药品种口恢复申请理由（着重描述药品的主要特点及应用此品种比较的优势）计划数量实到数量申请科室申请人申请时间院长签字及日期附药剂科咨询及结果：

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