中医治疗水肿总结.docx

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1、【定义】水肿是因感受外邪、饮食失调或劳倦内伤，导致脏腑功能失调，使气化不利，津液输布失常,出现体内水液潴留，泛溢于肌肤，引起以头面、眼睑、四肢、腹背等局部甚至全身浮肿为临床表现的一类病证。【历史沿革】早在内经己有“水”、“风水”、“水胀”、“石水”等名称，并对水肿的病因病机、临床表现和治则等，做了简要的论述。如索问水热穴论篇论水肿的成因，曾说：“勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为肘肿，本之于肾，名日风水素问水热穴论篇对水肿的病机，做了明确的论述，云:“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”灵枢水胀则对水肿的临床表现，做了具体的描述，

2、说：“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也。”关于水肿的治疗，素问汤液醪醴论篇提出了“去苑陈开鬼门，洁净府”的基本治则。内经对于水肿的论述，一直为后世学者所宗。自内经以后，对水肿的理论和治疗，历代都有补充和发展。汉代张仲景在金匮要略水气病脉证治中，比较详细地论述了“风水”、“皮水”、“正水”、“石水”、“里水”、“黄汗”、“心水”、“肝水”、“肺水”、“脾水”、“肾水”等11类水肿的临床表现；论述了发汗、利尿的证治要点：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”并拟定了越婢汤、越婢加术

3、汤、防己黄黄汤、防己茯苓汤、甘草麻黄汤等治疗水肿的有效方剂。隋代巢元方诸病源候论水肿病诸候对水肿证候论述相当详细，有“十水候”、“二十四水候”之称。其中“十水候”是根据脏腑分类的，与金匮要略的五脏分类相较，则别具一格：“十水者，青水、赤水、黄水、白水、黑水、悬水、风水、石水、暴水、气水也并在此基础上，对水肿病机和临床表现做了扼要的概括，认为水肿“皆由营卫痞涩，三焦不调,腑脏虚弱所生，虽名证不同，并令身体虚肿，喘息上气，小便黄涩也”。唐代孙思邈在备急千金要方、备急千金翼方中对于水肿的病因病机有所发挥，更可贵的是补充了大量的治疗方剂，如在备急千金要方里就记载了治疗水肿方49首，其中不少方剂疗效良好

4、，至今仍为临床所采用。孙氏还首先提出了水肿必须忌盐的正确主张，这条经验，为后世医家所肯定。元代朱丹溪丹溪心法水肿针对古代水肿分类繁多，不便学习掌握的情况，别开生面地提出了阴水、阳水分类方法：“若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属阳水.若遍身肿，不烦渴，大便澹，小便少、不涩赤，此属阴水。”朱氏这种简单的分类方法，一直为后世医家所宗。明代李挺医学入门对水肿的病因归纳总结比较全面，认为水肿由冒雨涉水，或兼风寒暑气，或饥饱劳役，或因久病，或因产后，或饮毒水，或疮毒等因素所致。其中对疮毒致病的病因，李氏观察相当细致。明代张景岳发展了内经治疗水肿的大法，强调补益脾肾的重要性，称补益为治水肿的“正法二张氏

5、在景岳全书肿胀说：“水肿证以精血皆化为水，多属虚败，治宜温脾补肾，此正法也。”张氏之论，对于虚证水肿的治疗，具有重要指导意义。清代李用粹证治汇补水肿归纳总结了前贤关于水肿的治法，认为调中健脾，脾气自能升降运行，则水湿自除，故为水肿治疗大法。此外，又列举了分治六法：治分阴阳、治分汗渗、湿热宜清、寒湿宜温、阴虚宜补、邪实宜攻。并指出治湿利小便虽为常法，但渗利太过,往往耗伤正气。李氏对于水肿治法的总结，可谓经验之谈。从上述简要的历史回顾说明：水肿的名称和基本理论源于内经，证候类型及临床表现，补充发展于金匮要略和诸病源候论，具体的治法方药，补充发展于金匮要略和唐代备急千金要方。唐宋以后，历代名家，对于

6、水肿的理论和治法，从各个不同的侧面做了补充和发展。历代关于水肿的理论知识和经验总结,是我们研究水肿的重要文献资料。【范围】本篇所论之水肿，与西医学的肾小球肾炎、肾病综合征的肾源性水肿、多种心脏病引起的心源性水肿、内分泌失调以及营养障碍等疾病所出现的水肿较为相近,故可参照本篇辨证论治。【病因病机】人体水液的运行，有赖于脏腑气化，诸如肺气的通调、脾气的转输、肾气的蒸腾等等。由于外邪的侵袭，或脏腑功能失调，或脏气亏虚，使三焦决渎失职，膀胱气化不利，即可发生水肿。一、病因1 .风邪外袭肺为水之上源，主一身之表，外合皮毛，最易遭受外邪侵袭，一旦为风邪所伤，内则肺气失宣，不能通调水道，下输脐胱，以致风遏水

7、阻，风水相搏，流溢于肌肤，发为水肿。2 .风湿相搏风湿伤人，可以导致痹证，若痹证不己，反更感受外邪，与脏气相搏，脏气受损,不能化气行水，亦可发生水肿。如素问痹论篇说：“脉痹不己，复感于邪，内舍于心”;诸病源候论脚气病诸候说：“风湿毒气，从脚上入于内，与脏气相搏，结聚不散，故心腹胀急也。”可见风湿相搏之为肿，即可发为痹，痹证不差，复感外邪发为水肿；也可因风湿搏结不散，胀急为肿。3 .疮毒内犯诸痛痒疮皆属心火，疮毒内攻，致津液气化失常，也是形成水肿的常见病因。如济生方水肿曰：“又有年少，血热生疮，变为肿满。”明代李挺医学入门亦指出：“阳水多兼食积，或饮毒水，或疮毒所致也J4 .气滞血瘀气的升降出入

8、失常，不能温煦和推动血的运行，致血液不能正常运行，瘀血内停,瘀滞于身体某一部位，导致局部肿胀，形成水肿。5 .饥懂劳倦由于兵戎战祸，或因严重天灾，生活饥懂，饮食不足，或因脾虚失运，摄取精微物质的功能障碍，加之劳倦伤脾，也是水肿发病的常见原因。二、病机关于水肿的病机，历代医家多从肺、脾、肾三脏加以阐述分析，其中以景岳全书肿胀论述扼要。如云：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而安行。”说明肺肾之间，若肾水上泛，传入肺，而使肺气不降，失去通调水道的功能，可以促使肾气更虚，

9、水邪更盛；相反，肺受邪而传入肾时，亦能引起同样结果。同时，肺脾之间，若脾虚不能制水，水湿壅甚，必损其阳，故脾虚的进一步发展，必然导致肾阳亦衰；如果肾阳衰微，不能温养脾土，则可使水肿更加严重。因此，肺、脾、肾三脏与水肿之发病，以肾为本，以肺为标，而以脾为制水之脏，实为水肿病机的关键所在。此外，水肿的病机与心、肝两脏也密切相关。如奇效良方说：“水之始起也，未尝不自心肾而作J肝主疏泄和藏血，肝气郁结可导致血瘀水停，发展为水肿。【诊断与鉴别诊断】一、诊断（一）发病特点水肿一般先从眼睑开始，继则延及头面、四肢以及全身。亦有先从下肢开始，然后及于全身者。（二）临床表现凡具有头面、四肢、腹背，甚至全身水肿临

10、床表现者，即可诊断为水肿。若水肿病情严重者,可见胸闷腹胀、气喘不能平卧等症状。本篇采用五脏分列水肿诸证进行辨证论治,故诊断不同脏腑之水肿，可参阅下面专节的内容。二、鉴别诊断鼓胀鼓胀是因腹部膨胀如鼓而命名。以腹胀大、皮色苍黄、脉络暴露为特征。其肿肢体无恙,胀唯在腹；水肿则不同，其肿主要表现为面、足，甚者肿及全身0【诊断与鉴别诊断】一、诊断（一）发病特点水肿一般先从眼睑开始，继则延及头面、四肢以及全身。亦有先从下肢开始，然后及于全身者。（二）临床表现凡具有头面、四肢、腹背，甚至全身水肿临床表现者，即可诊断为水肿。若水肿病情严重者,可见胸闷腹胀、气喘不能平卧等症状。本篇采用五脏分列水肿诸证进行辨证论

11、治,故诊断不同脏腑之水肿，可参阅下面专节的内容。二、鉴别诊断鼓胀鼓胀是因腹部膨胀如鼓而命名。以腹胀大、皮色苍黄、脉络暴露为特征。其肿肢体无恙,胀唯在腹；水肿则不同，其肿主要表现为面、足，甚者肿及全身0【辨证论治】一、辨证（一）辨证要点1辨外感内伤水肿有外感和内伤之分，外感常有恶寒，发热，头痛，身痛，脉浮等表证；内伤多由内脏亏虚，正气不足，或反复外感，损伤正气所致。故外感多实，内伤多虚。不过外感日久不愈，其病亦可由实转虚；内伤正气不足，抗病能力下降，也容易招致外感。2.辨病性辨水肿应分清寒热，察明虚实。阳水属热属实，阴水属寒属虚，临床上除单纯的热证和寒证外，往往是寒热兼夹，较难辨识。一般而言，青

12、少年初病，或新感外邪，发为水肿，多属实证；年老或久病之后，正气虚衰，水液潴留，发为水肿者，多以正虚为本，邪实为标。3.辨病位水肿有在心、肝、脾、肺、肾之分。心水多并见心悸、怔忡；肝水多并见胸胁胀满;脾水多并见脱腹满闷食少；肺水多并见咳逆；肾水多并见腰膝酸软，或见肢冷，或见烦热。同时结合其他各脏脉证特点，综合分析，以辨明其病位.4 .辨兼夹证水肿常与痰饮、心悸、哮喘、鼓胀、痛闭等病证先后或同时出现，且部分患者往往还可见到多种兼证。临床时则应分清孰主孰从，以便在论治时正确处理好其标本缓急。5 .辨病势就是辨别疾病的发展趋势。如病始何脏，累及何脏；是牌病及肾，还是肾病及牌；是气病及水，还是水停导致气

13、滞；是正复邪退，还是正衰邪盛等。这些对治疗和预后都有重要意义。（-）证候肺水风邪遏肺症状：先见眼脸及颜面浮肿，然后延及全身。兼见恶风、发热，咳嗽或咽部红肿疼痛，小便不利。舌苔薄白，脉浮。病机分析：风邪犯肺，阻遏卫气，故恶寒发热、咽痛微咳；风邪外袭，肺失宣发，风水相搏,水郁气结，不能通调水道，下输膀胱，故小便不利；先见头面浮肿，逐渐导致全身水肿。痰热塞肺症状：头面四肢或全身水肿，咳嗽，痰色黄稠，胸闷气促，身热口渴，小便黄。舌苔黄，脉滑数。病机分析：本证多为外邪入里化热而成。痰热壅肺，津液气化失常，不能下输膀胱，漫溢肌肤，发为水肿；痰热郁肺，室塞胸中，故咳嗽胸闷气促；肺热内盛，故痰色黄稠；身热、口

14、渴、小便黄、舌苔黄腻、脉滑数，为痰热之征象。肺气虚寒症状：头面或四肢浮肿，气短乏力，面色苍白，形寒畏冷，咳声无力，痰质清稀。舌淡苔白，脉虚细。病机分析：肺为水之上源，肺气虚寒，不能通调水道，水液潴留，故头面四肢浮肿；肺气虚寒，上不能敷布津液于百脉，下不能胞运于四肢，故气短乏力，形寒畏冷；肺气失于宣化，留而为饮，故咳吐清稀之痰；舌淡苔白，脉细弱，为虚寒之象。脾水脾胃气虚症状：头面或四肢水肿，时肿时消，食欲欠佳，倦息乏力，少气懒言，面白不华，或大便稀。舌淡苦少，脉缓弱。病机分析：脾胃气虚，运化失常，水湿浸益肌肤，故见头面四肢水肿；脾胃为后天之本，脾虚食少，化源不足，故倦息乏力，少气懒言，面色不华，

15、舌质淡白，脉微弱，脾虚失运，水湿下注，故大便稀潮。脾阳不足症状：眼脸或全身浮肿，脱腹胀网，腰以下肿甚，食少便谛，小便短少，面色萎黄，神倦肢冷。舌淡，苔白滑，脉沉缓。病机分析：本证多由脾胃气虚发展而成。眼胞属牌，脾虚水湿运化迟缓，故眼胞先肿；脾阳虚弱，水湿停滞，故脱腹胀闷、小便短少不利；脾虚不能消磨水谷，输布精微，营养全身，故面色萎黄、神倦肢冷、食少便谢；舌淡苔白、脉沉缓，为阳气虚弱、阴邪内盛所致。心水心气虚弱症状：下肢或全身水肿，心悸怔忡，心掣气短，胸中憋闷。舌质淡，苔薄白，脉细弱或结代。病机分析：心居隔上，心气贯于宗脉，若心气不足，运行无力，水邪伏留而为水肿。心气虚则心脉运行不畅，故见心悸征忡，心掣气短，胸中憋闷；舌质淡，苔薄白，脉细弱或结代等均为心气虚衰的表现。心阳不振症状：心阳不振除有心气虚弱的证候外，还可见形寒肢冷、咳喘上逆、全身肿满等证。心阳虚衰严重时，则可见大汗淋漓，四肢逆冷，脉微欲绝。病机分析：心阳鼓动血脉，运行全身，故亦有化气行水之功。心阳不足，心脉运行受阻，水不化气，上逆则咳喘，外溢而为水肿。心阳衰微不能温煦四肢百骸，故形寒肢冷；心阳外脱，则大汗淋漓；阴阳之气不相顺接，则脉微欲绝。心血瘀阻症状：下肢或全身水肿，气短而咳逆，脱腹胀闷疼痛，胁下有痞块。舌质瘀暗，口唇发绡，脉结代。病机分析：心