【三级医院评审标准（2022年版）湖南省评审清单】高清版.docx

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1、三级医院评审标准（2023年版）湖南省实施细则第三部分现囹靖实静侧（IoOO分）评审第一章医院功能与任务（Ioo分）2一、依据医院的功能任务，履行医院职责（80分）2二、坚持医院的公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务，完成指令性任务。（5分）4三、促进医疗资源下沉，加强医联体建设（15分）4第二章临床服务质量与安全管理（690分）5一、医疗质量管理体系和工作机制（Ioo分）5二、医疗质量安全核心制度（120分）8三、医疗技术临床应用管理（50分）11四、医疗安全风险防范（40分）13五、诊疗质量保障与持续改进（165分）14六、护理质量保障与持续改进（70分）19七、药事管理与

2、临床药学服务质量保障与持续改进（40分）22八、检查检验质量保障与持续改进（40分）23九、输血管理与持续改进（20分）23十、医院感染管理与持续改进（45分）25第三章医院管理（210分）28一、管理职责与决策执行机制（25分）28二、医德与行风管理（20分）28三、人力资源管理（20分）29四、财务和价格管理（25分）30五、信息管理（25分）31六、医学装备管理（25分）33七、后勤保障管理（25分）33八、应急管理（20分）33九、科研教学与图书管理（25分）36第一章医院功能与任务（IOO分）一、依据医院的功能任务，履行医院职责（80分）表标准序号评审清单（80分）评审内容分值得分第

3、一步：【到急诊科120站】1.查看急诊日志，重点分析患者来院途径（120转诊、基层医院转运、自行前往），患者的病种和来源，急危重症和疑难疾病病例占比。2分2.从某一天的日志中抽取1例以上经120站转运入院的病例，前往120站查看其转运记录。（1）该患者转运时机及时间。查看接听呼救电话时间，司机及救护人员集结、出发、到达救护现场时间，以及抵达急诊科时间。1分（2）查看救护车与医疗设备设施配备情况，以及该患者转运过程中医疗处置、安全驾驶及转运保障情况。1分（3）到指挥调度室，查看患者转运救护全过程监控视频（含救护车装备、救护箱与救护物资准备），以及突发事件紧急调度中与呼叫方有效对接情况。1分3.追

4、溯评审期内120急救站日志中有无未出诊或延期出诊例数。1分第二步：【到急诊科五大中心】1.查看急诊科布局、功能完整情况，以及与五大中心密切配合和流程衔接情况（含制度文件）。2分2.查阅五大中心联合处置登记本（包括急诊MDT）、工作日志或定期总结报告及持续改进情况。3分3.追踪查看1名以上病人（胸痛、卒中、创伤、孕产妇、儿童）的急诊处置流程和技术应用情况。3分第三步：【到急诊科快速反应小组】1.现场实战演练。评审专家现场呼叫院内急救电话，告知医院某地方出现需要紧急救治的急诊患者。（1）看医院急救系统启动与快速反应小组成员响应时间及到达现场时间。2分（2）看急诊快速反应小组成员模拟演练一个救治流程

5、（休克、大出血、心跳骤停等）。3分（3）值班医生、护士参与快速反应情况。MDT团队成员或五大救治中心科主任、护士长到达现场的时间，以及参与现场施救的组织、协调、配合，商讨救治方案，开展医疗救治情况。3分（4）评审专家随同护送该演练患者转运至专科病房/ICU/手术室/导管室/五大中心，查看：护送人员资质、仪器设备、转运工具。1分转运电梯等急救绿色通道畅通保障。1分转运途中病情变化等意外情况的现场施救。1分与专科病房icu手术室/五大救治中心的交接。1分与患者家属或陪人及时沟通病情及注意事项。1分2.查看快速反应小组工作台账，访谈3名快速反应小组成员。考察相关人员对院内急救呼叫电话、呼叫程序及应急

6、救治机制与流程、医院应急救治点的设置与救治区域分布熟悉情况。3分3.查看急诊抢救室（或E1CU）日志和每月生命支持技术开展情况。3分4.查阅评审期内急诊科心跳骤停与心肺复苏抢救记录、死亡登记报告、死亡病历保存与质控、死亡讨论、死亡证明管理情况。3分5.现场应急演练。评审专家继续呼叫医院总值班电话，告知刚才紧急救治的急诊患者是一次群体灾难救援事件，需派应急队员前往事发现场。（1）看分管院领导（或值班院领导/院长）、指派专家（或应急队员）到达救治现场时间与指挥、部署抢救工作情况。2分（2）对照预案或技术指南，看急救现场需求与派出人员（资质与培训）、救护车（配置清单）、设备、物资到位的情况。3分（3

7、）现场捡伤分类处置情况。3分（4）看应急办、医务部、护理部、设备设施、后勤保障等相关职能部门到达指定地点时间以及各部门支持与配合抢救工作情况。3分第四步：【参加医院急救与应急救援领导小组座谈会】参加人员：医院主要负责人、分管负责人及部门负责人、医院急救与应急救援领导小组成员及救援队员代表、快速反应小组成员代表、相关评审专家。1.听取院领导演练汇报。（1）快速反应小组实战演练总结。2分（2）紧急救援应急演练总结。2分2.听取评审期内医院心跳骤停与心肺复苏抢救记录、死亡讨论、死亡证明管理、死亡病历质控全覆盖及相关数据监测分析情况汇报。3分3.听取评审期内急诊急救一体化建设与复苏水平质量改进情况汇报

8、。2分4.听取评审期内医院承担区域内重症救治、突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急救援、传染病和食源性疾病的处置等相关情况汇报。3分5.听取评审期内医院重大事件救治影响力汇报，包括网络、电视、报纸、杂志、广播等媒体宣传数量。3分6.听取医院功能与任务重大年度计划（含是否纳入制定的中长期规划等）情况汇报。1分7.听取医院“十四五”规划发展愿景和目标（含是否符合本区域发展规划等）情况汇报。1分第五步：【到医务部或应急办查阅资料】1查阅评审期内医院承担的突发公共卫生事件与紧急救援任务完成情况台账。3分2.查阅医院各类应急预案及应急培训、实战演练（含突发公共卫生事件、重大事故灾害紧急救援、传染病和食源

9、性疾病等群体紧急收治等）情况。3分3.抽取1个应急预案，重点了解应急响应流程和培训（含人员到位、物资准备等情况）。3分4.查阅紧急医学救援培训（含全员第一目击者急救技能培训、应急救援队员紧急医学救援培训等）情况。3分5.查看医院EMSS急救体系和快速反应小组日常运行情况。2分6.查阅医院功能任务和履职（如承担区域内急危重症诊疗的设施设备、技术梯队、处置能力等）是否纳入党委会或院长办公会专题讨论、年度工作计划或财务预算、职代会议案、医院中长期发展规划等情况。2分二、坚持医院的公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务，完成指令性任务。（5分）三、促进医疗资源下沉，加强医联体建设（15分

10、）表2-标准序号3.12-3.20评审清单（20分）评审内容分值得分第一步：【查阅资料】1.查阅评审期内承接政府公益性任务、指令性任务实施以及具体保障措施落实情况。2分2.查阅对口支援下级医院和支援社区卫生服务工作、慢性病管理、援疆、援藏、援外、乡村振兴、健康扶贫等工作，以及年度工作计划实施和建设成效情况。2分3.查阅分级诊疗、双向转诊的规划、措施、流程以及实施效果情况。2分第二步：【查看现场】1.查看医院评审期内完成政府部门指定的社会公益性及指令性任务相关荣誉或奖励证书（国家级2分，省市级1分）。2分2.查看医联体建设实施方案及合作协议。2分3.现场分析一家紧密型医联体合作运行效率。4分4.

11、现场评估评审期内作为专科联盟指导单位或成员单位的建设成效。4分5.查看双向转诊信息平台、远程会诊服务情况。2分第二章临床服务质量与安全管理（690分）一、医疗质量管理体系和工作机制（IOO分）表3-标准序号3.21-3.37评审清单（70分/60分）评审内容分值得分第一步：【参加医疗质量座谈会】参会人员：医院质量管理委员会成员、医疗质量安全改进项目负责人或质量安全管理小组成员代表、相关评审专家。1汇报内容：（1）医院质量安全管理体系建立、运行以及质量安全管理年度计划、院科两级责任制落实情况。2分（2）医疗质量控制策略、培训、全员参与以及覆盖临床诊疗服务全过程的质量管理控制指标及考核分析情况。2

12、分（3）运用质量管理工具对国家医疗质量安全改进目标（含急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗率等）的数据分析情况以及取得的成效趋势图。3分（4）全院值班与总值班体系的运行与管理，以及重大与突发事件的处理协调机制和问题点的持续改进成效情况。2分2.访谈内容：（1）访谈3名以上科室质量安全管理小组成员代表，了解科室质控体系和科室质量安全管理培训、讨论以及质量绩效分配激励措施情况。3分（2）根据基础医疗质量数据，针对质控问题，访谈科主任、护士长、医务部、质控办、护理部主任，应用哪些管理工具达到持续改进效果。5分第二步：【查阅资料】1查阅评审期内质量安全管理委员会开会讨论的质量管理议题。2分2.查阅评审期

13、内医院医疗质量（通讯）月报、年报及其改进情况。4分3.查阅每月（季度）全院医疗质量讲评会内容及其改进情况。4分4.查阅医院医疗质量（通讯）月报和全院医疗质量讲评内容融入绩效考核方案的执行情况。4分5.查阅评审期内全院性医疗行政查房记录、问题清单及持续改进措施与效果情况。4分6.查阅评审期内国家发布的医疗质量控制指标和国家质量安全改进目标，以及指标改进方法、措施与效果情况。4分7.查阅评审期内全院性半年（年度）质量内部审核（内审制度）的文件、检查内容、方法步骤、问题结果、改进要求与措施情况。4分8.查阅评审期内医院死亡病历台账。抽查每年度不少于3例死亡病历，查看每例死亡病例质控结果与结论，以及讨

14、论提出的问题整理分析和持续改进落实情况。3分9.跟踪核实评审期内全院死亡病例数据，了解全院死亡病历质控全覆盖情况。查看年度死亡病历分析报告、季度讲评讨论记录、死亡病例讨论5分制度落实、质量安全管理及持续改进成效情况。10.查阅评审期内全院年度可避免死亡率（指标）逐年下降的数据监测、原因分析以及改进措施情况。4分11.随机追踪1个月的医院质量管理月报（通讯）中反映问题的持续改进及半年以上改进成效。3分12.随机查阅2个临床医技科室的科室质量安全管理小组工作记录和医院到科室进行全院性医疗行政查房记录。2分13.随机抽查2个临床医技科室的自我检查和自我改进措施案例（如品管圈）。3分14.随机抽查医院周会对医疗质量关键指标及其完成情况的发布与公示资料。2分15.随机抽查3个应用医疗质量管理工具开展国家医疗质量改进目标的案例。3分16.随机抽查3个以上行政部门、临床医技科室，查看评审期内开展医疗质量管理的主题培训记录。2分注：医疗质量安全核心制度（表6）中总值班制度、院级死亡病历质控全覆盖评审内容及分值10分，融入此表中（表3）。表4-标准序号3.38-3.44评审清单（20分）评审内容分值得分第一步：【现场检查