ES-CPG非重症监护环境下院内成人患者高血糖的管理（完整版）.docx

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1、ES-CPG非重症监护环境下院内成人患者高血糖的管理(完整版)摘要背景成年糖尿病患者或新发现的高血糖症患者占非危重病住院患者的30%以上。在缺乏明确的血糖管理方法的情况下，这些患者出现不良临床结局的风险增加。目标审查和更新2012年非重症监护环境下住院患者高血糖管理:内分泌学会临床实践指南(2012ManagementofHyperg1ycemiainHospita1izedPatientsinNon-Critica1CareSettings:AnEndocrineSocietyC1inica1PracticeGuide1ine)，并针对糖尿病或非危重住院患者或新发现的或应激诱导的高血糖的目标

2、人群解决新出现的特定领域问题。结果专家组就医院血糖管理的10个常见特定领域达成一致，并就此提出了15项建议。本指南包括：针对医院使用新兴糖尿病技术的有条件建议，包括持续血糖监测和胰岛素泵治疗；餐食胰岛素给药、糖皮质激素和肠内营养相关高血糖的胰岛素方案；非胰岛素治疗的用途。就术前血糖测量、适当使用校正性胰岛素和医院糖尿病自我管理教育相关问题提出建议。针对糖尿病患者术前使用高热量饮料提出有条件的建议。结论这些建议是基于对重要结局指标、实用性、可行性以及患者价值和意愿的考虑。这些建议可用于推进系统改进和这类常见住院患者的临床实践。推荐小结问题1对于因非危重疾病住院的成人糖尿病患者,是否应使用连续血糖

3、监测(通过确认性护理点血糖监测来调整胰岛素剂量)VS.床旁毛细血管血糖监测？推荐1.1对于因非危重疾病住院且低血糖风险较高的接受胰岛素治疗的成人，建议在有资源和培训的医院环境中，使用实时连续血糖监测(CGM)和确认性床旁护理点血糖(POC-BG/bedsidepoint-of-careb1oodg1ucose)监测进行胰岛素剂量调整，而不是单独进行护理点血糖(POc-BG)检测。(28)评论在无法使用CGM的医院血糖(BG)水平可继续监测,并选择POC-BG检测作为替代方案。被确定为低血糖高危患者包括但不限于以下标准：年龄65岁；BMI27kgm2;胰岛素每日总剂量0.6单位kg;有3期慢性肾

4、病(肾小球滤过率估计值60m1/min/1.73m2)、肝功能衰竭、脑血管意外、活动性恶性肿瘤、胰腺疾病、充血性心力衰竭或感染病史；最近或当前住院期间发生的用药前低血糖或低血糖病史；无症状低血糖。本建议不适用于CGM可能不准确的情况，包括：大面积皮肤感染灌注不足或低血容量患者正在接受血管活性或升压治疗的患者某些药物可能导致连续血糖监测读数不准确（如对乙酰氨基酚4g天、多巴胺、维生素U羟基版）。问题2对于因接受糖皮质激素治疗的非危重疾病住院的高血糖症成人（伴有或不伴有已知糖尿病），是否应使用NPH（中性精蛋白哈格多恩）胰岛素方案vs.基础+餐食胰岛素方案？推荐2.1对于因非危重疾病住院并在接受糖

5、皮质激素（GCS）治疗时出现高血糖的成人患者，建议采用中性精蛋白哈格多恩（NPH）胰岛素或基础餐食胰岛素（BBIbasa1b。IUSinSi11in）方案进行血糖管理。（28）评论基于NPH的方案可能包括分剂量给予NPH（含或不含餐食胰岛素），这取决于特定GC的给药时间、药代动力学和的频率。如果患者已经在BBI治疗方案中，可将NPH胰岛素联合至BBIeGC相关高血糖患者的管理需要持续的血糖监测，并调整胰岛素剂量。当GCS剂量逐渐减少或突然中止时,所有治疗都需要保护措施以避免低血糖。问题3对于因非危重疾病住院接受泵治疗的成人糖尿病患者持续皮下胰岛素输注泵治疗是否应继续，vs.过渡到定期皮下胰岛素

6、治疗？推荐3.1对于因非危重疾病入院前使用胰岛素泵治疗进行糖尿病管理的成人患者，在有胰岛素泵治疗专业人员的医院，建议这些患者继续接受胰岛素泵治疗，而不是内改为皮下(SC)基础餐食胰岛素(BB1)治疗。在无法获得专业知识和支持的情况下，建议预期住院时间(1oS/1engthofStay)超过1至2天的患者在停用胰岛素泵前过渡至计划皮下(SC)基础餐食胰岛素(BBI)。(2OO)评论不适合住院使用胰岛素泵的患者包括：意识水平受损无法适当调整泵设置重大疾病(重症监护室护理)糖尿病酮症酸中毒或高渗性高血糖状态。任何会干扰患者安全自我管理胰岛素泵设备的能力的患者状况变化都需要移除并过渡到SC治疗(表3)

7、o住院期间必须提供用品(由患者或患者家属提供)。入院时可能需要调整基础率。如果使用混合闭环胰岛素泵治疗的患者符合与独立于CGM设备使用胰岛素泵治疗的患者相似的标准，则他们可以在入院时继续接受这种治疗,只要CGM和胰岛素泵能够在不受医院诊治干扰的情况下工作。如果CGM出现故障或从患者体内取出，只要仍符合在医院使用泵的基本标准，胰岛素泵就可以恢复为手动模式。医院需要制定政策和程序，包括患者的知情同意书和标准化医嘱集，以及了解胰岛素泵治疗的医务专业人员的专业知识。除任何手术操作外，这些政策和程序应包括MRI、CT或其他成像检查期间胰岛素泵设备管理的信息。问题4对于因非危重疾病住院的成人糖尿病患者，出

8、院前是否应提供住院糖尿病教育vs不提供？推荐4.1对于因非危重疾病住院的成年糖尿病患者，建议将住院糖尿病教育作为全面糖尿病出院计划流程的一部分，而不是不提供住院糖尿病教育。(2O)评论住院糖尿病教育最好由糖尿病护理和教育专家(DCESdiabetescareandeducatiOnSPeeia1iStS)提供。在DCES的可用性有限的情况下，DCES可以通过提供培训和支持，作为专门负责提供住院糖尿病教育的医务人员(如护士、药剂师、营养师等)的资源。理想情况下，DCES应为认证的糖尿病照护和教育专家，和/或持有委员会认证的高级糖尿病管理证书，或致力于获得其中一项认证。全面的糖尿病出院规划流程，包

9、括:糖尿病生存技能教育和验证门诊糖尿病自我管理教育和支持的转诊糖尿病照护随访预约的安排确保出院后获得糖尿病自我管理所需的药物和用品。在人员有限的情况下，提供糖尿病教育的医务人员可以优先考虑以下患者进行教育：对有再次入院高风险的患者因糖尿病相关问题入院的患者新诊断出患有糖尿病或新开始使用胰岛素。问题5.对于正在接受择期手术的成人糖尿病患者，是否应将事先确定的(某个)术前血糖和/或血红蛋白A1C水平作为治疗目标？推荐5.1对于接受择期手术的成年糖尿病患者，建议将术前血红蛋白A1c(HbA1C)水平V8%(63.9mmo1mo1)和血糖(BG)浓度设定为100-180mg/d1(5.6至10mmo1

10、1)o(2OOO)推荐5.2对于正在接受择期手术的成年糖尿病患者，当将血红蛋白A1c(HbA1C)靶向至V8%(63.9mmo1mo1)不可行时，建议将术前血糖(BG)浓度靶向至100-180mg/d1(5.6至10mmo11)o(2O)评论这些建议仅适用于计划接受择期手术的患者，对这些患者而言，留出时间实施针对术前HbAIC或BG水平的治疗是合理的。术前1至4小时血糖浓度应在100至180mg/d1(5.6-10mmo11)的目标范围内。应考虑可能影响HbA1C水平的因素，如：贫血血红蛋白病慢性肾衰竭酒精中毒药物较大BG变异。问题6.对于因非危重疾病住院接受糖尿病特异性和非特异性配方肠内营养

11、的成人，应使用基础或基础餐食胰岛素vs.NPH(中性精蛋白哈格多恩胰岛素)?推荐6.1对于因非危重疾病住院并使用糖尿病特异性和非特异性配方进行肠内营养的成人患者，建议使用基于中性鱼精蛋白哈格多恩（NPH）方案或基础餐食方案。（2OOO）问题7.非胰岛素治疗二甲双肌1磺版类、睡嘤烷二酮类、二肽基肽酶-4抑制剂、胰高血糖素样肽-1受体激动剂、钠-葡萄糖共转运体-2抑制剂vs.计划性胰岛素治疗，是否可应用于因非危重疾病住院的高血糖成人伴或不伴已知2型糖尿病?推荐7.1对于因非危重疾病住院的大多数高血糖症成人患者（伴或不伴已知的2型糖尿病），建议使用计划性胰岛素治疗而不是非胰岛素治疗进行血糖管理。（2

12、OO）评论二肽基肽酶-4抑制剂（DPP4is）可能适用于特定T2D患者（见推荐7.2）,包括已确诊的接近出院的非胰岛素依赖型糖尿病患者。作为协调过渡计划的一部分，在稳定患者出院前起始其他非胰岛素治疗可能是合理的。推荐7.2在特定因非危重疾病住院的轻度高血糖和2型糖尿病(T2D)成年患者中，建议使用二肽基肽酶-4抑制剂(DPP4i)联合校正胰岛素或计划性胰岛素治疗。(2OO)评论特定患者包括T2D患者且管理适度良好，表现为近期HbAIc7.5%(9.4mmo11)zBG180mg/d1(10mmo11),且如果在住院前接受胰岛素治疗，其每日胰岛素总剂量10mmo11)的患者应接受计划性胰岛素治疗

13、；本推荐不适用于1型糖尿病(T1D)或其他形式的胰岛素依赖型糖尿病患者。与在医院起始的所有新疗法一样，如果有计划在出院后继续使用药物，建议与患者讨论费用和总体可接受性。问题8.对于正在接受计划中的择期手术的成人糖尿病患者，术前是否应使用含热量碳水化合物的口服液vs.非热量饮品？推荐8.1对于接受手术治疗的1型糖尿病(T1D).2型糖尿病(T2D)或其他类型糖尿病的成人患者，建议术前不要使用含碳水化合物(CHO)的口服液体。(280)问题9.对于因非危重疾病住院的成人糖尿病患者，是否应使用餐食胰岛素给药的碳水化合物计数法vs.不使用碳水化合物计数法(其他胰岛素给药方案)?建议9.1对于因非危重疾

14、病住院、需要餐食胰岛素治疗的非胰岛素治疗2型糖尿病(T2D)成年患者，建议不要使用碳水化合物计数(CC)来计算餐食胰岛素剂量。(2C)OO)建议9.2对于因非危重疾病住院的1型糖尿病(TID)或接受胰岛素治疗的2型糖尿病(T2D)成年患者，建议采用固定餐食胰岛素剂量进行碳水化合物计数(CC/carbohydrateCOUnting)或不进行碳水化合物计数(CC)。(2OOO)评论在门诊接受CC治疗的患者，包括接受T2D胰岛素治疗的患者，可能更愿意在住院期间继续采用这种计算餐食胰岛素剂量的方法。使用CC时，胰岛素与碳水化合物之比(ICR)用于计算胰岛素的膳食剂量。有必要制定一项政策来指导CC在医

15、院中计算餐食胰岛素剂量，以确保安全实施，同时还需有一名精通糖尿病管理的医务专业人员提供专业知识。在有专业知识、资源和培训的医院，可以实施CC或固定餐食胰岛素给药。可能需要在医院环境中对ICR进行调整，以解决疾病或治疗对胰岛素需求的影响(例如，干扰葡萄糖的药物、感染、手术、胰岛素抵抗)。问题10.对于因非危重疾病住院的高血糖症成人(伴或不伴已知糖尿病)，是否应使用校正胰岛素vs.校正胰岛素+计划性胰岛素治疗(如基础追加胰岛素或基础胰岛素加校正胰岛素)？推荐10.1对于既往无糖尿病病史、因非危重疾病住院且在住院期间出现高血糖症定义为血糖(BG)140mgd1(7.8mmo11),建议在初始治疗时使用校正性胰岛素，而不是常规胰岛素治疗(定义为基础或基础/追加胰岛素)，以将葡萄糖目标维持在100至180mg/d1(5.6至10.0mmo11)范围内。对于持续高血糖症患者(在24小时内单独使用校正胰岛素仍2个护理点的血糖(PoC-BG)测量值10.0mmo11),建议增加计划性胰岛素治疗。(2OOO)推荐10.2对于入