2023高龄患者脊柱融合术加速康复外科临床实践专家共识.docx

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1、2023高龄患者脊柱融合术加速康复外科临床实践专家共识摘要随着我国人口老龄化越来越严重，罹患脊柱疾病的高龄（75岁）患者越来越多。对于症状严重、保守治疗无效的患者来说，手术仍然是最有效的解决办法。在排除手术和麻醉技术失败因素外，影响术后并发症发生率的关键因素是手术应激反应和术后身体对器官功能要求的增加。高龄患者耐手术打击能力较差，通过实施加速康复外科（ERAS）减少手术应激反应对高龄脊柱手术患者更为重要。为使更多脊柱外科医生熟悉高龄脊柱ERAS的具体措施，北京医学会骨科分会老年学组和中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组专家以循证医学为依据，根据现有的临床经验和公开发表的相关资料，通过多次讨论、投

2、票，总结形成了以下共识，供广大脊柱外科医师在临床工作中参考。加速康复外科（ERAS）理念是一种基于多学科循证医学证据的围手术期管理策略，旨在通过一系列优化措施减少患者手术应激反应从而加速患者康复及提高患者手术主观舒适度1oERAS的概念最早由HenrikKeh1et于1997年提出，目前已广泛应用到心外科、胸外科、普通外科、关节外科手术等外科领域的围手术期管理中2-50随着我国人民生活水平和医疗水平的提高，人口老龄化越来越严重，患脊柱疾病的高龄（75岁）患者越来越多，对于症状严重、保守治疗无效的患者来说，手术仍然是最有效的解决办法。在排除手术和麻醉技术失败外，影响术后并发症发病率的关键因素是手

3、术应激反应和术后身体对器官功能要求的增加。高龄患者普遍存在器官功能减退、合并症较多等问题，手术风险高，耐手术打击能力较差，而高龄患者脊柱退变严重，手术创伤常较大。因此，通过实施ERAS减少手术应激反应对高龄脊柱手术患者更为重要，有必要总结符合我国高龄脊柱融合手术患者的ERAS措施，以指导规范应用ERAS措施提高高龄脊柱融合手术的安全性。为此，北京医学会骨科分会老年学组和中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组组织国内相关领域专家以国内外最新的研究进展为依据，结合我国临床实际，经过反复交流和探讨，制订本共识,以期为高龄脊柱融合手术规范应用ERAS措施提供参考。一、共识制订方法由本共识制订工作组通过以e

4、nhancedrecoveryafterSUrgeryERASspineO1dPatientsagedPatientSspina1fusion高龄脊柱椎体融合术和加速康复外科”等为检索词在PubMedxMed1ine.Springer1ink、知网（CNKI1万方数据库和维普网等数据库进行广泛检索与回顾，文献纳入类型为指南、专家共识、系统综述、荟萃分析、随机对照研究、非随机对照研究、综述，文献排除类型为病例报道，检索截止时间为2023年12月31日。以文献分析为基础，证据质量和推荐强度依据循证医学证据分级标准（GRADE）,将证据质量分为高级中级低级3个等级；推荐程度分为强烈推荐和推荐2个等级

5、。邀请北京医学会骨科分会老年学组和中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组专业委员会以及护理、营养科等83位专家共同参与草案的修订。经过共识工作小组多次面对面集中线上、线下会议讨论确定推荐意见及强度，最终制订了针对前路颈椎间盘切除减压融合术、前路颈椎椎体次全切除减压融合手术、后路腰椎椎间融合术、经椎间孔入路腰椎椎间融合术、斜外侧腰椎椎间融合术等脊柱常见融合术的ERAS管理方案，供广大同道参考。二、高龄患者脊柱融合术术前评估与优化高龄患者常合并较多基础疾病，除需关注脊柱专科疾病外，还需注意其他脏器功能的评估与改善，尤其是心脏功能、呼吸功能、血栓风险、脑血管及周围血管情况。高龄脊柱手术ERAS管理建议术

6、前完善患者全身的综合评估，有助于发现高风险患者并进行针对性的术前优化6o为客观评价高龄患者对麻醉手术的耐受力及其风险,推荐在门诊建立高龄患者一站式多学科评估、诊疗、预康复与随访中心，并在入院前进行老年综合评估（CGA）与功能优化。高龄患者术前评估仅仅是基础，功能优化才是CGA的主要目标。门诊评估首先应包括对脊柱专科疾病的判断以及对患者一般情况的判断，即需要完善脊柱专科评估及其他学科的评估。同时应了解患者基础疾病情况，对于手术禁忌人群，如脑梗死、脑出血、心肌梗死急性期、严重心律失常等严重心血管疾病患者应建议患者转至相关专科门诊继续进行治疗7o对于短期内身体状况难以优化，手术风险大于获益的患者推荐

7、保守治疗8o对于长期血压、血糖控制不良，贫血、营养较差，有烟酒依赖的患者应劝导其改变不良生活习惯或建议其至相关的专科接受治疗以提高其手术耐受9o具体方法请参照高龄脊柱手术患者围手术期多学科评估中国专家共识10o三、高龄患者脊柱融合术入院宣教入院宣教是ERAS管理的重要组成部分，不充分的术前宣教可能引起患者的焦虑和恐慌，降低患者对ERAS流程的依从性,而患者对ERAS方案的依从性与术后疗效具有明显相关性11。通过宣教提高患者全程主动参与的积极性可保证方案实施的有效性12-14o宣教不仅应使患者认识到高龄手术的各种并发症风险，同时应保证患者对ERAS流程充分了解。入院宣教由骨科住院医师进行，对于交

8、流、认知有障碍的患者需要家属的积极参与，以提高患者对ERAS措施的依从性和主动性15o重点宣教围手术期ERAS流程，包括视觉模拟评分（VASX疼痛管理方案、术前预康复和术后康复指导以及优化禁食水方案、术后早期进食水时间、术后正确佩戴颈托或腰围以及翻身和起床的方法、下地时间等。获取患者及家属的配合，树立患者自信。推荐意见1建议重点宣教ERAS诊疗流程,要求患者掌握VAS自评方法，术前预康复锻炼内容：包括颈椎前路手术患者在术前进行气管、食管推移练习，腰椎手术患者在术前通过仰卧位五点支撑进行腰背肌锻炼方法。（证据等级：B,推荐强度：强）四、高龄患者脊柱融合术营养管理高龄患者常因为饮食结构单一而导致营

9、养不佳，对于高龄患者，术前营养不良的发生率为20%40%16,围手术期营养不良与术后切口感染、压疮等并发症的发生密切相关17-18o此外，高龄患者术前营养状态良好，但术后低蛋白血症的发生不在少数，这可能是由于患者术后的高分解代谢导致19o因此，对于术前营养状态良好的患者仍有必要进行合理的营养优化提供足够的营养以代偿术后的分解代谢。鼓励摄入富含优质蛋白来源的食物，如鸡蛋、鱼和乳制品，若患者无法通过日常饮食满足蛋白质需求量，则可通过添加乳清蛋白达到目标需求量。传统建议的蛋白质摄入量为0.89gkg-1d-120o然而越来越多的研究表明，高龄人群可能需要更多的蛋白质摄入量来最佳的维持身体功能。因此，

10、建议高龄人群的蛋白质摄入量至少保持为1012gkg-1d-121-23o对于合并慢性疾病如合并衰弱的高龄患者，长期慢性病可能增加能量消耗，建议蛋白质摄入量为1.21.5gkg-1d-121-22o对于术前存在严重营养不良的患者，可将蛋白质摄入量上调至2.0gkg-1d-121-240推荐意见2:推荐高龄脊柱手术患者围手术期进行营养补充，建议高龄人群的蛋白质摄入量至少保持为1.01.2gkg-1d-1,合并长期慢性病患者建议摄入量达到1.21.5gkg-1d-1对于术前存在严重营养不良的患者，可将蛋白质摄入量上调至2.0gkg-1d-1o对于术前存在电解质紊乱的患者进行针对性纠正,同时注意监测患

11、者围手术期生化情况。（证据等级：A,推荐强度：强）五、高龄患者脊柱融合术患者术前禁食水管理传统围手术期管理方案要求术前禁食8h以上，术后禁食水6h以上，易引起患者交感神经兴奋,出现明显的口渴、饥饿、烦躁和焦虑等不适25Jo在长时间的禁食水状态下，患者体内的水分钠盐均减少，血液浓缩，细胞外液量减少，导致血容量偏低，在此状态下进行手术容易出现血流动力学紊乱，发生虚脱甚至休克26o此外，长时间禁食水还会引起引起胰岛素抵抗，导致代谢紊乱，且不利于肠道功能的早期康复27o缩短围手术期禁食水时间有利于减少胰岛素抵抗的发生，减少饥饿等不适感以及手术应激反应9,28o目前我国ERAS临床实践指南中推荐择期手术

12、术前6h禁食，2h前可饮用碳水化合物饮品，总量不超过400m129-300但是由于高龄患者胃排空时间延长，肠蠕动减弱，容易出现麻醉期间胃内容物反流和误吸。因此，高龄患者术前应注意是否存在返流误吸的高危因素，以个体化决策术前禁食、禁饮时间。推荐意见3:推荐高龄脊柱手术患者缩短术前及术后禁食水时间，可将术前禁食时间缩短至6h,禁饮时间缩短至2h,术前2h给予200-300m1碳水化合物饮料。但需要注意是否存在反流误吸高危因素，个体化制定术前禁饮时间。（证据等级：B,推荐强度：强）六、高龄患者脊柱融合术超前镇痛脊柱术后，患者常经历中重度疼痛，延长患者下地时间，妨碍患者术后康复，增加住院时间，影响患者

13、术后生活质量。超前镇痛可在手术开始前通过某种手段干扰外周和中枢敏感化，从而预防疼痛扩大、减轻术中及术后疼痛刺激31O此外，超前镇痛可减少或消除人体中枢系统对产生疼痛的记忆，减轻手术创伤刺激后的应激和炎性反应，缓解术后疼痛程度，从而加速高龄脊柱患者术后功能康复时间，并预防术后慢性疼痛的产生以及减少阿片类药物的应用32-34,提高患者术后生活质量。常用非苗体类抗炎药（NSAIDs,如对乙酰氨基酚、布洛芬）类药物用于超前镇痛。此外，Y-氨基丁酸受体激动剂如普瑞巴林、加巴喷丁可通过减少钙通道内流，从而减少五羟色胺，P物质等神经递质释放阻断炎症介质级联放大效应，降低外周痛觉敏感度33o部分长期慢性疼痛的

14、高龄患者可合并抑郁、焦虑等情况，针对此类患者，可在进行疼痛程度评价的同时结合ZUng焦虑及抑郁量表进行评价，对于存在焦虑、抑郁情况的患者可给予心理疏导，不应持续增加镇痛药物剂量35o此外，手术切皮前及关闭切口前通过局部麻醉药进行神经阻滞技术，可有效阻止手术区域传入神经刺激，可减少分解代谢对手术疗效的影响36-37o推荐意见4:对术前长期疼痛患者进行Zung焦虑及抑郁量表评估,以排除心理问题，常规患者推荐术前一日以NSAIDs为基础用药（例如塞来昔布200mg,每日2次）以减少胃肠道不良反应,必要时联用加巴喷丁（1次300mg（证据等级：A,推荐强度：强）七、高龄患者脊柱融合术抗菌药物的使用高龄

15、患者常伴有多种合并症、器官功能及免疫系统等生理机能储备严重衰退以及身体衰弱使得高龄患者术后感染风险明显提高：包括手术切口感染、深部组织感染、泌尿系感染、呼吸道感染等38,术后感染增加患者的住院时间及住院花费，预防性使用抗生素可减低患者感染率的发生39o然而对于脊柱融合手术，目前尚无一个普遍接受的抗菌药物使用的指南，但越来越多的研究表明，术前使用抗菌药物可有效预防术后切口感染的发病率，从而加快患者术后康复时间。推荐意见5:推荐脊柱手术手术日之前不常规预防性使用抗生素，切皮前3060min内给予静脉输注第二代头抱类抗生素如头抱吠辛1.5go对头抱过敏患者可应用抑菌类抗生素克林霉素。若手术时间长于3

16、h或两倍药物半衰期以及估计出血量1500m1,术中可追加1.5g头抱吠辛。术后继续应用第二代头泡预防感染，如无体温升高或明确感染，72h后可不再应用抗生素。（证据等级：A,推荐强度：强）八、高龄患者脊柱融合术麻醉管理1 .麻醉方式选择与麻醉药物应用：高龄脊柱外科患者推荐实施全身麻醉，高龄腰椎及颈椎后路手术患者全身麻醉复合切皮前局部麻醉药切口浸润镇痛（0.5%罗哌卡因+1%利多卡因）有助于增强术中镇痛效应40O全静脉麻醉与全吸入麻醉相比，术后谣妄发生率显著降低。建议应用短效镇静、短效镇痛药物维持麻醉，如丙泊酚及瑞芬太尼，以减轻高龄患者麻醉苏醒期残余镇静、残余阿片类药物对拔管时机的影响。推荐意见6:高龄脊柱外科患者建议采取全静脉麻醉复合