2023阴道分娩相关直肠扣眼裂伤的诊治进展.docx
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1、2023阴道分娩相关直肠扣眼裂伤的诊治进展摘要会阴裂伤是阴道分娩的常见并发症,仅出现直肠壁损伤而肛门括约肌完整的情况称为直肠扣眼裂伤,是阴道分娩的一种罕见并发症。阴道分娩相关直肠扣眼裂伤可表现为肛门有血液、羊水流出,也可能自会阴切口处见粪便排出,还有可能见胎儿肢体自肛门伸出,分娩后直肠指诊即可发现直肠扣眼裂伤。阴道分娩相关直肠扣眼裂伤的治疗方式应结合直肠黏膜破损的大小及位置而定,可尝试行直肠一期修补术,多数愈合良好。妇产科医师应有意识预防并及时发现阴道分娩相关直肠扣眼裂伤,并给予产妇个体化处理。会阴裂伤是阴道分娩的常见并发症,可能裂伤的部位包括阴道、外阴、子宫颈及直肠等。若会阴裂伤达到或超过肛
2、门括约肌复合体,则称为产科肛门括约肌损伤,包括印、IV度会阴裂伤。在英国,初产妇阴道分娩时肛门括约肌损伤的发生率为6.1%,经产妇的发生率为1.7%1o在美国,m度会阴裂伤的发生率为3.3%,IV度会阴裂伤的发生率为1.1%2o我国报道的阴道分娩伴肛门括约肌或直肠损伤的发生率较国外报道的比例低,为0.1%0.6%3-5o直肠扣眼裂伤(recta1buttonho1etear)又称直肠钮孔裂伤,为会阴裂伤中的一种罕见情况,仅出现直肠壁损伤而肛门括约肌完整,此类情况不应定义为IV度会阴裂伤6o1eSh7于1952年首次详细报道了阴道分娩相关直肠扣眼裂伤并修复的孕妇。回顾既往文献,仅见少量直肠扣眼裂
3、伤的病例报告,Roper等81Morre1等9和AItIntoPrak新10&艮道的其发生率分另U为0.014%、0.044%和0.060%。既往国内外报道的阴道分娩相关直肠扣眼裂伤仅有数十例,其原因一方面可能因为直肠扣眼裂伤的发生较为罕见,另一方面也可能因为直肠损伤为医疗并发症,存在一定程度的报道偏倚。一、阴道分娩相关直肠扣眼裂伤发生的潜在危险因素阴道分娩相关直肠扣眼裂伤为阴道直肠贯通伤,直肠损伤的作用力主要源于胎儿压迫,部分病例的损伤可能与阴道分娩时腹部加压或器械助产时向直肠阴道隔方向增加作用力相关。妊娠期腹压增加、激素水平变化可能导致阴道直肠隔组织变性、弹性下降,继而出现直肠阴道隔损伤、
4、直肠前突(即阴道后壁膨出),增加阴道分娩时直肠损伤的风险11T2阴道分娩相关直肠扣眼裂伤较罕见,目前尚未明确其发生原因。既往病例报告中提到的可能与直肠扣眼裂伤相关的因素有以下方面:(1)巨大儿13:胎儿过大可能导致阴道及直肠阴道隔受力过大,从而钝性撕裂,累及直肠。(2)第二产程长14:第二产程较长时,胎头长时间压迫阴道及直肠阴道隔,导致软产道裂伤累及直肠。(3)腹部加压15:腹部外力加压时,胎头向阳道后壁及直肠阴道隔方向的作用力增加,导致软产道严重裂伤的风险明显增高。(4)胎头下降过快16:若胎头下降过快,软产道未充分扩张,极易发生裂伤,严重时累及直肠。(5)先天性直肠发育不良、先天性直肠阴道
5、隔发育缺陷、阴道损伤史11,17:直肠壁、直肠阴道隔、阴道组织的固有缺陷导致产道在分娩极度牵拉的过程中更易裂伤,严重时累及直肠。(6)初产妇13:经产妇的软产道更为松弛,而初产妇的组织尚未经历充分扩张,更易损伤。(7阴道分娩手术助13:产钳、胎头吸引器助产时向下牵拉胎头的过程导致直肠阴道隔额外受力,可能出现损伤并累及直肠。(8)会阴切开(包括中切131侧切18):会阴切开后,在切口部位胎头与直肠距离更近,增加直肠损伤的风险。(9)侧切口未一次剪开14:随后的再次剪开操作过程中可能因剪刀摆放方向不正确而损伤直肠。部分孕妇无以上高危因素,但也发生了直肠扣眼裂伤,因此,临床医师还应在工作中提高警惕,
6、对每位孕妇的会阴裂伤口进行全面评估。二、阴道分娩相关直肠扣眼裂伤的临床表现阴道分娩相关直肠扣眼裂伤可表现为肛门有血液、羊水流出,也可能自会阴切口处见粪便排出还有可能见胎儿肢体自肛门伸出7,9-10,16-1701eSh7于1952年首次详细报道了阴道分娩相关直肠扣眼裂伤并修复的孕妇为1例30岁初产妇孕39周余胎儿臀位阴道分娩行会阴中切,胎体娩出过程中胎足穿过阴道直肠隔进入直肠并从肛门伸出,直肠全层撕裂而肛门括约肌尚完整。部分孕妇无明显临床表现,在分娩前和分娩时未见异常,于侧切口缝合后直肠指诊发现有缝线穿过直肠黏膜或肛查见直肠壁破损,且直肠壁破口贯通阴道14o回顾既往文献,直肠扣眼裂伤在会阴侧切
7、、会阴中切、I度会阴裂伤的产妇中均曾出现,直肠扣眼裂伤可发生于胎儿娩出前,即在胎头拨露时已经出现17O既往病例报告中直肠损伤的长度最短者1.5cm191最长者6.0cm20o三、阴道分娩相关直肠扣眼裂伤的诊断阴道分娩相关直肠扣眼裂伤的诊断并不复杂,对于每例阴道分娩者,产后应仔细检查软产道且应做直肠指诊。可将食指置于直肠内,拇指位于阴道内,通过来回滑行触诊评估直肠及肛门括约肌是否有损伤21o若发现距肛门数厘米处直肠壁存在破损,但肛门括约肌完整,则诊断直肠扣眼裂伤。对于任何情况的阴道分娩(自然分娩、器械助产、有无会阴切开、头位或臀位分娩)均需警惕有无直肠损伤。对于行会阴切开的产妇,除了检查切开部位
8、有无向深处延裂,还应检查切口部位以外有无阴道壁裂伤,若发现合并阴道壁裂伤,应仔细检查裂伤深度,有无累及直肠。若胎儿娩出前即观察到肛门处有血液或羊水流出,也应考虑到可能存在直肠扣眼裂伤,可行直肠指诊,判断直肠壁是否有破损。若分娩时未及时发现或手术修补后裂伤口愈合不佳,均可能出现直肠阴道屡6,22,严重影响产妇的生命质量。四、阴道分娩相关直肠扣眼裂伤的治疗关于阴道分娩相关直肠扣眼裂伤的治疗方式,建议产科、肛肠外科、妇科盆底专业等多学科团队协作诊治,制定个体化的治疗方案,手术方式应结合直肠壁破损的大小及位置而定。对于阴道分娩相关的直肠损伤,妇产科医师多主张行直肠一期修补术,但部分肛肠外科医师会建议先
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