2023肺部多发结节的诊断和治疗.docx

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1、2023肺部多发结节的诊断和治疗肺癌在全球范围内仍然是恶性肿瘤相关死亡的首要因素。多项研究均证实,应用低剂量螺旋CT(IoWdosecomputedtomography,1DCT)筛查可显著降低肺癌高危人群的死亡率口2引。1DCT的应用使越来越多肺部结节在筛查中被发现，由上海市胸科医院发起的一项纳入6717例中国患者的随机对照研究显示，1DCT导致早期肺癌检出率增加了74.1%4z其中,肺部多发结节因其特殊性及复杂性而受到关注。多发肺结节是指肺内存在2个或以上长径均3cm的类圆形或不规则形病灶，影像学上常表现为若干个含磨玻璃影的结节。根据结节内是否含有实性成分，将其分为纯磨玻璃结节(PUreg

2、round-grassnodu1e,PGGN)、混合密度磨玻璃结节(mixedgroundg1assnodu1e,mGGN)和纯实性结节；pGGN在纵隔窗上完全消失,mGGN在纵隔窗上部分显影，而纯实性结节在纵隔窗上完全显影。磨玻璃样表现的恶性结节病理大多为腺癌，多数pGGN的病理性质是非典型腺瘤性增生(atypica1adenomatoushyperp1asia,AAH)和原位腺癌(adenocarcinomainsitu,AIS),而mGGN多为微浸润腺癌(minima11yinvasiveadenocarcinoma,MIA)或AISo根据结节的性质，可分为良性和恶性，其中良性病因包括感

3、染性病变、结节病、机化性肺炎、肺泡蛋白沉积症、朗格汉斯组织细胞增生症、淀粉样变性等；而恶性病因以多原发肺癌(mu1tip1eprimary1ungcancerzMP1C)为主，其中以腺癌最多见,可表现为多发pGGN或mGGN,其次为恶性肿瘤肺内转移，较少见病因包括淋巴瘤、弥漫大B细胞淋巴瘤、血管肉瘤等。1975年Martini-Me1amed首次提出MP1C的概念。2007年美国胸科医师协会（AmeriCanCo11egeofChestPhysicians,ACCP）加入了肿瘤卫星灶的概念，将MP1C定义为：（1）不同组织学类型或不同分子遗传特征，且无N2、N3和远处转移；（2）相同组织学类型

4、，但位于不同肺叶或病灶出现时间间隔4年；而肿瘤卫星灶定义为：（1）相同组织类型；（2）病灶位于同一肺叶，无远处转移5。2016年国际肺癌研究协会提出了更多支持多原发病灶的证据，包括肿瘤具有不同的影像表现或代谢摄取、不同的生物标记（驱动基因突变）、不同的生长速率（在有较早影像可供比对的基础上）、无淋巴结或全身转移。而比较基因组杂交技术显示病灶之间具有完全相同的断点支持肿瘤为同一起源6。由此可见，MP1C属于多发结节中的一部分，MP1C属于病理学诊断，而多发结节属于影像学诊断。我们在临床实践工作中发现，最为常见的是偶然的一次CT常规体检发现肺内存在2个及以上、3cm.以磨玻璃表现为主的多发结节，经

5、影像科、呼吸内科、肿瘤内科等多学科会诊，排除肺内转移和良性结节，鉴于此类多发结节在临床处置上仍然缺乏统一的诊疗规范，本文将从评估、手术和非手术治疗、随访的角度进行述评。一、肺部多发结节的评估多发结节需要针对每个结节的危险度进行评估。上海市胸科医院为此专门成立了由胸外科、呼吸内科、放射科和放疗科专家组成的多学科诊疗团队（mu1tip1ediscip1inaryteam,MDT）对多发结节的危险度逐一进行甄别鉴定。目前国际上参照ACCP指南对单个结节的恶性风险进行评估,即综合临床特征（年龄、吸烟量、肿瘤病史等）、正电子发射计算机断层扫描（positronemissiontomography/com

6、putedtomography,PET-CT）结果、活检结果、CT随访来进行危险度（低、中、高）评判。但临床实践中，对磨玻璃病灶应用以上标准判断恶性风险的准确性较低，通常采用CT影像学判断其性质。另外，PET-CT对于实性成分8mm的结节和横膈附近小结节灵敏度低，仅作为风险评估的一个参考因素。一项纳入73例多灶性pGGN中国患者的研究显示，筛查PET-CT和（或）头颅增强MRI对多发PGGN患者无显著增益。因此，我们的MDT更多采用临床特征、CT影像学参数和随访过程的变化来综合判断结节的危险度。薄层CT（层厚0.6251.25mm建议进行三维重建）或者高分辨率CT（层厚0.61.25mm,管电

7、压120kVp,扫描矩阵512x512）以及对靶病灶的扫描是诊断过程中必不可少的第一步骤8,9。一项前瞻性多中心临床研究（NCTO4165759）纳入了620例磨玻璃型肺癌患者，结果显示，胸部高分辨CT联合靶病灶扫描在预测磨玻璃型肺腺癌（尤其是1Cm和2cm病灶）病理浸润程度中有一定的诊断价值，其准确度、灵敏度和特异度分别为83%、82.7%和83.1%10.靶病灶扫描后将会获得CT值和病灶大小等参数，CT值对于判断结节性质有很大的作用。一项对pGGN的回顾性研究显示，薄层CT上测量的病灶最大CT值有助于区分浸润性病变(MIA、浸润性腺癌)和浸润前病变(AAH、AIS),前者的平均CT值为(-

8、216125)HU,后者为(-404113)HU,P0.01),并提出-300HU可作为区分浸润性和浸润前病变的截断值，其诊断敏感度和特异度分别为83%和88%11。另一项纳入494例IA期周围型肺腺癌患者的回顾性研究表明,非浸润病灶的平均CT值为(-643.69.4)HU,而浸润性病灶为(-365.911.4)H,二者差异有统计学意义(P25%,局部CT值高于-450HU,病灶内部密度不均；（3）病灶内有血管穿过，或出现空泡征、胸膜凹陷征等；（4）以囊腔样结构为主,出现囊壁毛糙、不规则增厚；随访过程中进行性增大、密度增加。而边界不清、分布弥漫、随访过程中病灶曾缩小、位置游走变化或有纵隔淋巴结

9、钙化的病灶则考虑良性的可能性更高。评估为高危的病灶需观察后续随访时病灶的生长速度和形态变化，择期进行临床干预。二、肺部多发结节的外科手术治疗当评估高危结节需要临床干预治疗时，外科手术为首选方式。术前应进行常规评估，包括有无纵隔淋巴结和全身转移。应根据PET-CT或超声支气管镜评估纵隔淋巴结情况，若N2淋巴结阳性则不推荐手术治疗；当N2淋巴结阴性时，则根据患者病灶位置、心肺功能及体力状况决定手术方案，优先处理主病灶。有研究证实MP1C经手术治疗有较好的预后。有研究纳入142例多处病灶手术切除后的MP1C患者，总体5年无复发生存(recurrence-freesurviva1,RFS)率为73.9

10、%,5年生存率为83%,其中多发亚实性病灶(包括pGGN和mGGN)患者5年生存率达到100%19一篇比较双原发肺癌与单原发肺癌的回顾性研究显示，双原发肺癌病灶组织学分型为I期的患者数量和TNM分期分为I期的患者数量均显著多于单原发肺癌(P0.5的可疑非小细胞肺癌患者,结果显示，肺段切除组的患者5年生存率(94.3%)高于肺叶切除组(91.1%,P=0.0082),5年RFS率差异无统计学意义但肺段切除组术后的局部复发率(10.5%)高于肺叶切除组(5.4%,P=0.0018)30o一项研究纳入97例接受多个病灶切除的MP1C患者，结果显示,亚肺叶联合亚肺叶切除相比肺叶切除联合肺叶/亚肺叶切除

11、的5年生存率和无进展生存率差异无统计学意义31有学者提出，对CTR50%x磨玻璃为主的病灶，优先考虑楔形或肺段切除，而CTR50%的病灶和纯实性病灶应选择肺叶切除联合完整的纵隔淋巴结清扫32。对于考虑局限性切除的患者,应由有经验的MDT进行决策，共同讨论该术式的有效性28。若病灶均位于同侧肺，一般选择同期手术切除。若病灶全部位于同一肺叶,则可考虑肺叶切除33,但当病灶都是pGGN时可优先考虑楔形切除或肺段切除34,35；若病灶分布于不同肺叶,可考虑主病灶行肺叶或肺段切除、联合多处肺段或楔形切除。术者可能采取较个体化的决策标准，如较大病灶所在的肺叶行肺叶切除术、小病灶采取楔形切除（或当两病灶均较小时采用不同肺叶局部切除），或根据病灶密度安排术式，当只存在一个主要实性