2023经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗门静脉高压专家共识（最全版）.docx

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1、2023经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗门静脉高压专家共识（最全版）摘要：经颈静脉肝内门体静脉分流术CnPS）广泛应用于门静脉高压及其并发症的治疗。近年来TIPS适应证、手术方式、术后管理等相关研究都有了新的进展。中华医学会消化病学分会消化微创介入协作组邀请TIPS领域（包括消化科、肝病科、放射介入科、肝胆外科）的相关专家，以循证医学为依据，更新了TIPS治疗门静脉高压共识意见，旨在规范及推进TIPS技术在门静脉高压治疗中的临床应用和术后管理。经颈静脉肝内门体静脉分流术（transjugu1arIntrahepaticportosystemicshuntzT1PS）是通过介入途径在肝静脉与门静脉

2、之间建立肝内分流道，旨在降低门静脉压力川。自TIPS成功治疗第1例门静脉高压静脉曲张出血患者起2,经过30余年的探索和改进，该技术目前已广泛应用于药物治疗无效的门静脉高压及其并发症。TIPS技术的发端及在中国的30余年发展历程AT1PS技术示意图BTIPS技术发展历程2014年中华医学会消化病学分会消化介入学组联合放射介入学、肝病学专家制定了经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗肝硬化门静脉高压共识意见。近10年来，尤其是专用覆膜支架在国内应用后，TIPS适应证、手术方式、术后管理等都有了新的进展456（图1）。中华医学会消化病学分会消化微创介入协作组于2012年12月邀请相关专家就TIPS治疗肝硬化

3、门静脉高压更新了共识意见，旨在介绍国内外的最新进展，规范及推进TIPS技术在肝硬化门静脉高压治疗中的临床应用和术后管理。本共识依据”推荐等级的评估、制定与评价(gradingofrecommendationsassessment,deve1opmentandeva1uation;GRADE)系统”评估证据和推荐等级,证据等级分为高质量(A)、中等质量(B)、低质量(C),推荐等级分为强推荐(1)和弱推荐(2)。一、T1PS适应证(一)急性食管胃静脉曲张出血(acuteesophagogastricvaricea1b1eeding,AVB)推荐意见1:经药物和内镜治疗不能控制的食管胃静脉曲张活动

4、性出血、再出血者，均应尽早行挽救性TIPS(证据和推荐等级为B1)o推荐意见2:食管胃静脉曲张(食管静脉曲张、胃食管静脉曲张1型和2型)急性出血患者，初次内镜治疗止血后，具有以下任一高危因素Chi1d-PughC级(评分为10-13分)或终末期肝病模型(mode1forend-stageIiverdisease,ME1D)评分19分，ChiId-PUghB级(评分为8或9分)且内镜下有活动性出血，肝静脉压力梯度(hepaticvenouspressuregradient,HVPG)20mmHg(1mmHg=0.133kPa),均应行早期(72h内，最好24h内)TIPS(证据和推荐等级为A1)

5、oTIPS治疗门静脉高压出血时机与选择推荐意见3:符合早期TIPS适应证的患者，因出血导致的慢加急性肝衰竭（acute-on-chronicIiverfai1urezAC1F）x入院时发生的肝性脑病和高胆红素血症均不作为TIPS的禁忌证（证据和推荐等级为B1）o推荐意见4:对于Chi1d-Pugh评分14分的肝硬化患者，或ME1D评分30分且乳酸12mmo1/1的急性静脉曲张出血患者，行T1PS治疗无临床获益,但如果短期内有肝移植计划者,可根据个体情况考虑TIPS治疗（证据和推荐等级为C1）食管胃静脉曲张破裂出血是肝硬化门静脉高压的严重并发症，AVB患者发病后6周病死率为15%20%,6周内再

6、出血率为30%40%其基础治疗措施包括液体复苏、使用血管活性药物（特利加压素或生长抑素及其类似物）、及早（建议12h内）内镜下治疗，以及必要的预防性抗生素应用。经上述治疗后，仍有约20%的患者反复出血，其病死率高达30%50%o对于经药物和内镜治疗不能控制的活动性出血或治疗后5d内的再出血患者,无论三腔二囊管或覆膜支架压迫止血成功与否，均推荐及时行挽救性T1PS7,内镜治疗失败的患者TIPS治疗止血成功率可高达90%8o欧洲的3项队列研究表明标准治疗失败后接受挽救性TIPS的患者预后较差，特别是Chi1d-Pugh评分为14或15分或ME1D评分30分伴有乳酸12mmo1/1的患者，6周病死率

7、高达90%100%9/0,11。但如果这些患者在接受挽救性TIPS控制出血后短期内接受肝移植治疗，其预后则可显著改善12。一项英国的研究显示，标准治疗失败的患者AC1F的发生风险较高，且在标准治疗失败的患者中，AC1F患者的病死率显著高于无AC1F的患者;挽救性TIPS治疗可降低AC1F患者42d内的病死率，但不能提高无AC1F患者的生存率13o早在2004年，MOneSCi1IO等14采用HVPG20mmHg定义高危出血患者，其研究结果显示，HVPG20mmHg的急性静脉曲张出血患者在出血后24h内行TIPS,其生存率高于采用标准治疗的患者。2010年，Garcia-Pagan等15的一项关

8、于早期TIPS的随机对照试验（QndomiZedcontro11edtria1,RCT）研究显示，对肝功能Chi1d-PughC级或Chi1d-PughB级伴有内镜下活动性出血的患者，在出血后72h内行覆膜支架TIPS,不仅能降低再出血率，还能提高患者的生存率，且未显著增加肝性脑病的发生风险。国内一项多中心观察性研究显示，早期TIPS治疗可提高ME1D评分19分或Chi1d-PughC级的患者的6周和1年生存率，但对ME1D评分411分或Chi1d-PughA级的患者的生存率无影响16o一项近期的meta分析证实了早期TIPS的疗效，对出现急性静脉曲张出血的肝硬化患者、Chi1d-PughC级

9、（评分为10-13分威Chi1d-PughB级（评分为8或9分）伴有活动性出血的患者,早期TIPS能显著提高出血控制率、降低再出血发生率和提高生存率,而Chi1d-Pugh评分为7分的亚组患者没有生存获益17。欧洲一项多中心、大样本、真实世界的研究发现，AC1F可增高AVB患者的再出血率和病死率,而早期TIPS可提高AVB合并AC1F患者的42d和1年生存率18。鉴于早期TIPS的主要目的是减少早期再出血和改善患者生存，故推荐AVB患者在发生出血的72h内尽早（最好24h内）行T1PS（图2）o（二）预防食管胃静脉曲张再出血推荐意见5:TIPS是预防食管胃静脉曲张再出血的二线方案，非选择性受体

10、阻滞剂（non-se1ectivebeta-b1ockers,NSBB）联合内镜治疗失败后应推荐TIPS治疗（图2）（证据和推荐等级为A1）o推荐意见6:在下列情况下，TIPS可推荐为预防再出血的优选方案：伴有复发性腹水（证据和推荐等级为A1）;不能采用NSBB联合内镜治疗进行出血二级预防的患者,可采用NSBB或内镜治疗中的一种方法进行治疗,若仍有再出血，应推荐TIPS（证据和推荐等级为A1）;HVPG20mmHg（证据和推荐等级为B1）;门静脉主干血栓占管腔面积的50%以上，且影响门静脉血流动力学导致门静脉高压出血（证据和推荐等级为B1）;合并粗大胃-肾分流的胃食管静脉曲张2型和孤立性胃静脉

11、曲张1型，具有较低的提示出血风险的门静脉压力梯度（POrta1PreSSUregradient,PPG）阈值,推荐采用TIPS联合栓塞或球囊导管辅助逆行静脉栓塞术（ba11oon-occ1udedretrogradetransvenousob1iteration,BRTO）治疗该类胃静脉曲张（证据和推荐等级为B1）oAVB稳定后,如果不采取预防措施，患者1年再出血率高达60%,病死率约为33%19z20z因此，对于已稳定的急性静脉曲张出血患者，应采取预防再出血的治疗措施。一篇纳入12项RcT的meta分析显示，TIPS组的再出血率低于药物联合内镜的标准治疗组，但其肝性脑病发生率高于标准治疗组，

12、两组生存获益相当21。因此，在预防食管胃静脉曲张再出血时，目前TIPS仍作为药物联合内镜治疗失败后的备选方案21,22,23。在下列情况下，TIPS在降低再出血和改善生存方面显示一定优势，可考虑优先推荐，但仍需高质量研究证实。T1PS可改善肝硬化复发性腹水患者的生存24,因此,对于伴有复发性腹水的食管胃静脉曲张出血史的患者，应优先考虑采用TIPS预防再出血。在进行二级预防的患者中,NSBB是药物联合内镜预防肝硬化静脉曲张再出血的基础7,对NSBB应答（HVPG降至12mmHg以下，或HVPG较基线值至少下降20%）的患者再出血率低于其他治疗方案25,26；对于不能采用NSBB联合内镜治疗进行出

13、血二级预防的患者，可采用NSBB或内镜单独治疗，若仍有再出血,应推荐TIPSoHVPG在肝硬化门静脉高压的危险分层、疗效评估中具有重要意义27,28,29,HVPG20mmHg的肝硬化患者采用TIPS治疗进行二级预防，其1年未出血率明显高于NSBB联合内镜治疗的患者（85%比54%）30o门静脉主干血栓占管腔面积50%以上的肝硬化患者采用TIPS治疗后,其再出血率低于药物联合内镜治疗的患者，且不增高肝性脑病发生率31。胃食管静脉曲张2型和孤立性胃静脉曲张1型患者的胃底静脉曲张出血发生率低于食管静脉曲张出血，但胃底静脉曲张出血更严重，治疗失败率和病死率均更高19,32。对于行内镜止血失败或发生早

14、期再出血的胃静脉曲张出血患者，应紧急实施挽救性TIPS或BRTO治疗。美国肝病学会和英国胃肠病学会的TIPS指南推荐对于伴有粗大分流道或多支胃静脉曲张的患者，TIPS可作为预防再出血的一线治疗33,34;由于胃食管静脉曲张2型和孤立性胃静脉曲张1型的血流动力学特征与胃食管静脉曲张1型有差异35,应在采用TIPS治疗的同时联合曲张静脉或自发性分流道栓塞治疗36;对于存在较大自发性胃肾分流道或有TIPS禁忌证如高龄、顽固性肝性脑病、肝功能较差等的患者，可考虑行BRTO36o（三）门静脉高压性胃病（Porta1hypertensivegastropathyzPHG）推荐意见7:TIPS可用于经NSB

15、Bs内镜和（或）补铁治疗后仍需输血的PHG出血的治疗（证据和推荐等级为C1）TIPS用于治疗PHG的证据仅限于病例报告37,38,39。日本学者对12例伴有门静脉高压并发症的患者进行TIPS治疗，10例患者中9例在TIPS治疗后PHG得到改善39。一项纳入16例肝硬化PHG合并静脉曲张出血、顽固性腹水患者的RCT研究发现，TIPS能通过改善胃黏膜的血流灌注，从而改善肝硬化患者PHG38o因此，英国TIPS指南推荐对NSBB和（或）补铁治疗反应不佳的PHG患者可采用TIPS治疗34（图2）。（四）预防异位静脉曲张再出血推荐意见8:对于内镜治疗无效或部位不可及的异位静脉曲张出血患者,推荐采用TIP

16、S联合曲张静脉栓塞治疗（证据和推荐等级为C1）o异位静脉曲张指发生在除食管、胃外（如十二指肠、结直肠、小肠、胆道、阴道、膀胱等）的消化道静脉曲张40,41,仅占静脉曲张出血的2%5%。与食管静脉曲张相比，异位静脉曲张的出血风险增加4倍，病死率高达40%40o对于内镜治疗无效或部位不可及的患者，TIPS治疗可有效防止异位静脉曲张再出血（图2）o然而，尽管异位静脉曲张患者在TIPS治疗后的PPG可降至12mmHg以下，但仍会再出血42。因此，对异位静脉曲张出血患者进行TIPS治疗的同时，应联合曲张静脉栓塞治疗34,43。（五）肝硬化腹水推荐意见9:TIPS治疗腹水的最佳窗口期是肝硬化复发性腹水，即经药物控制后1年内需大量抽放腹水（Iargevo1umepar