2023心肌炎重症学者的启蒙.docx
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1、2023心肌炎重症学者的启蒙急性心肌炎一般是一种有时限性的心肌炎症性损伤,主要影响青少年和青壮年。在大约75%的急性心肌炎患者,表现为胸痛和左心室射血分数(EF)保留,病程为良性。相反,在25%的患者中,心肌炎可以有复杂的表现,包括左室收缩功能障碍、室性心律失常或急性心力衰竭(HF)。约3-9%的患者在入院时或入院后早期(120ms(HR1.74),并要求临时机械循环支持(t-MCS)装置,而不是主动脉内球囊泵(IABP;HR3.27)。在CHANGEPUMP-2研究中,决定90天综合结果的因素是静脉动脉体外膜氧合(VA-ECMO;入院时室性心律失常(HR3.40),未进行心肌内膜活检(EMB
2、zHR1.76)在日本FM登记中,与90天死亡或HTX相关的因素是年龄较大(HRI.45)、非窦性心律、入院时1VEF120ms和室性心律失常是高危标志。晚期房室传导阻滞可能需要临时起搏器,并引导病因学诊断向特定病因(即,心脏结节病,GCM,莱姆心脏炎,免疫检查点抑制剂ICI相关心肌炎等)。超声心动图可显示严重左室和右室收缩损伤,可伴有正常或近似正常的心室尺寸。也可出现心包积液,有时需要心包穿刺,心室内血栓也可以见到。生物标志物,如高敏肌钙蛋白和N末端脑钠肽前体(NT-PrOBNP)在几乎所有FM患者中都升高。与心肌炎的心源性/分布性休克相似的常见原因包括急性冠状动脉综合征,以前未确诊的特发性
3、心肌病表现为急性心衰,原发性室性心律失常导致急性左室收缩功能障碍,感染性心肌病(与FM相比一般呈现高水平的C反应蛋白和降钙素原),中毒(如可卡因)和TakOtSUb。综合征。相比之下,罕见的病因包括嗜铭细胞瘤、全身毛细血管渗漏综合征、Shoshin综合征(即急性脚气心肌病)、急性肾上腺功能不全/危象、高炎症综合征,如成人多系统炎症综合征(M1S-A),以及新发的严重甲状腺功能减退症。初始管理和t-MCS即使没有试验支持它们的使用,FM患者也需要正性肌力药物或t-MCSo提供充分的循环支持是首要目标,应优先于EMB。由于心肌炎通常是可逆的,临时装置如IABPxVA-ECMo或微轴流泵可有效改善血
4、流动力学。正性肌力药物的选择通常以中心为基础。国际注册数据显示,多巴酚丁胺是最常用的肌力药物(58.7%),肾上腺素和去甲肾上腺素也常被使用(分别为43%和41.2%)o考虑到潜在快速变化的情况,我们一般建议不要使用过大剂量的肌力药物来维持足够的器官灌注,而更倾向于早期使用t-mcs,因为没有数据指导这种推荐和选择。E1SO注册分析也建议及时定位t-MCS,在与死亡率相关的变量中,VA-ECMO开始时存在较低的PH和较低的平均动脉压。FM患者应转诊到有t-MCS经验的三级中心,最好有HTx经验和有EMB经验的三级中心。VA-ECMO通常是心源性休克合并严重双心室功能障碍和/或严重氧合问题患者的
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