2023年新型冠状病毒感染住院患者血栓预防和抗凝管理临床路径与实施规范（完整版）.docx

《2023年新型冠状病毒感染住院患者血栓预防和抗凝管理临床路径与实施规范（完整版）.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2023年新型冠状病毒感染住院患者血栓预防和抗凝管理临床路径与实施规范（完整版）.docx（17页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、2023年新型冠状病毒感染住院患者血栓预防和抗凝管理临床路径与实施规范（完整版）新型冠状病毒感染（COVID-19）的住院患者在临床救治过程中容易出现各种并发症，尤其是静脉血栓栓塞症（VTE）,一旦发生，会导致患者的非预期死亡风险显著增加。近年来，国际已发布系列相关权威指南及高质量循证医学研究证据,工作组也于近期联合国内外VTE防治、重症救治、循证医学领域等多学科专家，共同制订了新型冠状病毒感染住院患者血栓预防和抗凝管理指南。基于此，工作组在指南的基础上对目前临床实践中亟需关注的13个临床问题进行了详细阐述，明确了标准化的操作路径，如：COVID-19住院患者的VTE风险和出血风险评估，不同严

2、重程度的COVID-19住院患者以及合并妊娠、恶性肿瘤、基础疾病或脏器功能不全、服用抗病毒及抗炎药物、血小板减少等特殊人群的VTE预防和抗凝管理，COVID-19患者出院后的VTE预防及抗凝管理，CoVID-19患者住院期间并发VTE的抗凝管理，正在进行VTE治疗且合并C0VID-19患者的抗凝管理，C0VID-19住院患者出血危险因素、临床分型及相应处理等。特别是参照了国际最新指南及研究证据,对于CoV1D-19住院患者如何准确把握标准预防剂量抗凝和治疗剂量抗凝也给出了明确的实施建议，期望能为医护人员针对COVID-19住院患者的血栓预防和抗凝管理提供标准化的操作流程和实施方案。新型冠状病毒

3、感染(coronavirusdisease2019,COVID-19)住院患者，特别是重症患者，在临床处理和救治过程中会出现各种并发症，其中血栓并发症尤其不容忽视，严重影响患者的治疗效果和预后。COV1D-19发生后,可导致凝血功能异常、血管内皮损伤和血小板功能障碍，进一步继发静脉血栓栓塞症(VenoUSthromboembo1ism,VTE)、急性冠脉综合征、脑卒中等动、静脉血栓性疾病，其中VTE发病隐匿，容易被漏诊或误诊，一旦发生，猝死风险显著增加1,2】。VTE可防可控，如果给予早期评估和及时预防，可以显著减少深静脉血栓形成(deepveinthrombosis,DVT)及致死性肺血栓栓

4、塞症(pu1monarythromboembo1ism,PTE)发生。针对C0VID-19相关的VTE风险和预防策略、住院患者(含特殊人群)抗凝管理、抗病毒和抗炎药物与抗凝治疗药物相互作用、出院后的延长预防以及CoVID-19合并VTE的诊治等诸多临床核心问题，亟需为参与COV1D-19患者救治的医务人员提供切实可行的、有指导价值的临床路径和诊疗规范。基于此，中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组、中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会、全国肺栓塞与肺血管病防治协作组、全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目专家委员会联合国内外VTE防治领域、重症救治领域、循证医学领域等多学

5、科专家，共同制订了新型冠状病毒感染住院患者血栓预防和抗凝管理指南【3】。为便于不同专业的医生迅速掌握和规范运用该指南，专家组进一步推出了新型冠状病毒感染住院患者血栓预防和抗凝管理临床路径与实施规范，针对临床实践中亟需关注和解决的13个关键问题进行详细阐述，并明确了标准化的操作路径和具体实施方案。【临床问题1】如何进行COVID9住院患者VTE风险评估和出血风险评估？【关键要点】（一）VTE风险评估1.单纯C0VID-19住院患者可采用3D-PAST血栓风险评估模型【4】（附录表1）。2.COVID-19患者因内科疾病急性加重入院，可采用PadUa评估模型或针对COV1D-19修订的国际VTE内

6、科预防注册登记（internationa1medica1preventionregistryonvenousthromboembo1ismzIMPROVE）血栓风险评估模型5,6,7（IMPROVE-DD模型，附录表2）。3.CoV1D-19患者如需进行外科手术或存在创伤，可采用CaPrini-COVID-19血栓风险评估模型【&9（附录表3）。（二）出血风险评估1针对COVID-19住院患者,可考虑使用IMPRoVE出血风险评估模型1。（附录表4）,2023版美国胸科医师学除Americanco11egeofchestphysicians,ACCP）关于COVID-19合并血栓预防指南推荐的

7、出血风险因素【”】（附录表5）。2.进行出血风险评估时，需要从患者因素、基础疾病、合并用药、凝血功能、侵入性操作等方面进行综合评价111,12,13.14（附录表6）o（三）动态风险评估1.在COV1D-19患者住院期间，需动态评估患者的VTE和出血风险。2.如出现病情变化（如病情加重、转入ICU或进行侵入性操作等）,VTE风险和出血风险会随之改变，需进行再评估，并及时调整干预策略。CoVID-19住院患者的VTE风险和出血风险评估临床路径，见图1。图1CoVID/9住的VTE风险和出国风险洲tt床路竹【临床问题2轻、中型COVID-19住院患者如何进行VTE预防和抗凝管理？【关键要点】1针对

8、轻、中型COV1D-19患者以基础预防为主，如多饮水、避免卧床、适当活动等。2.如果以内科疾病急性加重入院者，明确VTE高风险,且无抗凝禁忌,可使用预防剂量的低分子量肝氯Iowmo1ecu1arweightheparinf1MWH）,也可使用普通肝素（unfractionatedheparin,UFH）或磺达肝癸钠（表1）。I（：（）VID-19患者住院期间抗凝药物的使用方法2抗凝药物传防制!治疗剂量那屈肝索MUt03-0.4m1(2850-3800I),若体100k06mK570011./次川.皮FirW/次皮下注射0.1m1IOk.12h次.皮卜注射依诺肝索40m.1次1.皮下注射1”眄“

9、2h/次.皮下注射达肝泰伯25OO5OOO1M次川,皮卜注财20017k.1次d,皮卜注财砌达肝炎硝25mg.I次Zd.皮下注射5呻（体fiooM.I次知.段Fit射普通肝素SO（MH.2或3次用.皮卜注!H2000-50001-80U中脉注时后18S版h缰持京人.VTrii1E常值1.5-25信.并根据HTg态调整阿加曲班物无推荐2ekg,nn持续群豚奴人.达艳态时AnT为初始丛我假1.53.OIfi不枉过IooI）.fi人剂优般不跑过0fkfmW.静脉注射注：般情况卜.推在低分，出肝米.如烘肌M消除率（n3（）m1mi”.建汉首造作通IH卡.若疑诊或确诊Hrr时,建议4达肝奖第:药物制t1

10、参见相关指南喊药物说明153.针对拟行择期外科手术的患者，如果合并轻、中型C0VID-19,在等待手术过程中，如VTE高风险、且出血低风险，推荐使用预防剂量的1MWHo4.如果因创伤或其他原因需急诊手术的患者，其VTE风险会增加，应按照常规住院患者的VTE风险评估和预防策略实施。5.针对明确VTE高风险患者，如果同时存在出血高风险，可根据具体情况选择间歇充气加压泵（intermittentpneumaticcompression,IPC）、足底静脉泵（footveinpumpzVFP）、梯度压力袜（graduatedcompressionstocking,GCS）等机械预防措施（表2）。表2C

11、（）VID-I9患并住院期间机械预防”预防方式预防方法“工WC-选机械防方法,海天使用时间18h.定IW进行肢体栩IPC的评估GCS建议长BK1白天与仪间均可穿戴,定期进行肢体和GCS的坪估VFP通过模拟行走时足底肌肉收播状念.促进耻液向液住足部挤压,较少产生不适感.患在更易接受适应证内科和外科住院懑音的基础陋防;出收高风检或存在药物慎防禁忌证禁忌证.充1性心力衰竭、师水肿：2卜肢局部情况异常,如皮炎、感染、坏疸.近期接受皮肤移抗手术等；3新发的DVT.血怆；W卜肢血肾严乖功般健化成一他缺血性血管料,卜收产由畸形等；S严农的卜丁水肿慎用注：WC为间敝充气加出泵;CCS为悌度FK力球；为足底静脉

12、泉【临床问题3】重型COV1D-19住院患者如何进行VTE预防和抗凝管理？【关键要点】1.针对重型COV1D-19患者,若出血低风险，应尽早给予预防剂量1MWH/UFHK,16。2.针对重型COVID-19患者，住院期间VTE高风险且D-二聚体明显增高（24倍正常值上限）或进行性增高、低氧血症加重等，同时没有抗凝禁忌，可给予治疗剂量的1MWH/UFH抗凝17（表1）。3.针对重型C0VID-19患者，如果出血风险高，给予机械预防（表2）;并积极控制出血风险因素，动态评估病情；如果出血风险降低，及时进行药物预防和（或）联合机械预防。【临床问题4】危重型COVID-19住院患者如何进行VTE预防和

13、抗凝【关键要点】1.危重型C0VID-19患者，大多为VTE高风险，一般无需进行VTE风险评估，出血风险评估更为重要118,19。2.危重型CoV1D-19患者，若无出血高风险，可采用预防剂量1MWH/UFH/磺达肝癸钠【2。】（表1）o3.危重型COVID-19患者，如果出血风险高，可考虑使用IPC或VFPs进行机械预防（表2）;待出血风险降低，及时加用抗凝药物预防或联合机械预防21,22,2304.危重型COV1D-19患者，应注意密切监测临床症状及D-二聚体水平，如高度怀疑合并DVT和（或）PTE,如无抗凝禁忌,尽早启动治疗剂量1MWH/UFH抗凝14,24,25,26,27,28,29

14、,30,31,321关于不同严重程度C0VID-19患者住院期间的VTE预防和抗凝管理临床路径，见图2【临床问题5】妊娠妇女合并COV1D-19如何进行VTE预防及抗凝管【关键要点】1.妊娠期间如合并COVID-19,需要考虑积极的多学科诊疗(mu1ti-discip1inarytreatment,MDT),动态评估VTE风险，若VTE风险较高且无出血高风险，可应用预防剂量1MWH33。2.如果COV1D-19病情进一步加重，如D-二聚体进行性升高、低氧血症加重等，且无抗凝禁忌，可考虑使用治疗剂量的1MWH;针对妊娠晚期的孕产妇，根据病情变化，必要时终止妊娠。3.针对使用1MWH预防的CoV1

15、D-19孕产妇,预期24h内分娩者，可考虑根据情况停用抗凝；产后评估如出血风险降低，尽早启动预防剂量1MWH34。4.如果在围产期内因确诊C0VID-19住院，若存在VTE高风险,出院后需至少10d的抗凝预防；部分VTE极高风险者，可考虑将抗凝预防时间延长至产后6周,或直至危险因素去除【34。5.针对有VTE风险的COV1D-19孕产妇，且高出血风险，可考虑使用机械预防。当出血风险降低时，可及时给予药物预防。【临床问题6】合并恶性肿瘤的CoV1D9患者如何进行VTE预防及抗凝管理？【关键要点】COV1D-19与恶性肿瘤并存的住院患者，VTE风险及出血风险都显著增高。VTE风险评估和预防策略与非恶性肿瘤C0VID-19住院患者一致【2】。(一)因C0VID-19住院的恶性肿瘤患者1.住院期间需重视并仔细评估VTE风险。根据CoVID-19严重程度，使用1MWH/磺达肝癸钠进行VTE预防35。2.如果出院前评估仍为VTE高风险，推荐延长抗凝时间至35d或直至危险因素去除36。3.针对消化道、泌尿系恶性肿瘤患者，出院后抗凝首选1MWH;针对其他恶性肿瘤，出院后可更换为直接口服抗凝药（directora1anticoagu