2023年SOGC临床实践指南:子宫腺肌症的诊断与治疗.docx
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1、2023年SOGC临床实践指南:子宫腺肌症的诊断与治疗加拿大妇产科协会(SOGC)近期发布了子宫腺肌症的诊断与治疗”的临床实践指南,介绍了目前子宫腺肌症的循证诊断和治疗方法:关键信息1 .子宫腺肌症主要影响育龄期的女性;2 .子宫腺肌症可通过经阴道的超声检查进行诊断;3 .对于有症状的子宫腺肌症患者,可通过内科、介入和手术等方式保留生育功能。子宫腺肌症是一种良性的妇科疾病,以子宫内膜腺体和间质侵入肌层为特征,周围伴有子宫肌层的增生。子宫腺肌症传统上是通过全子宫切除术后的组织学来诊断。然而,经阴道超声(TVUS)和磁共振(MRI)等影像学的进展改变了临床子宫腺肌症的临床现状,使其能被早期识别。由
2、此产生一个很重要的认知,即子宫腺肌症会引起年轻患者产生症状,可能需要终身治疗管理。超声检测发现20.9%-34%的育龄女性患有子宫腺肌症【2-4。虽然这些患者中有30%无症状,但其余的患者可能经历各种形式的盆腔疼痛(痛经、性交痛、慢性盆腔疼痛)、异常子宫出血(AUB)、不孕症、复发性流产和不良妊娠结局。全子宫切除术是子宫腺肌症的最终治疗方法。然而,考虑到子宫腺肌症患者就诊时年龄较小以及可能对生育能力产生影响,人们对保守性的治疗越来越关注。本指南旨在探讨目前子宫腺肌症的诊断和管理。子宫腺肌症常与其他妇科疾病同时发生,如子宫肌瘤和子宫内膜异位症,并可能引起患者的整体临床症状。例如,对于患有子宫肌瘤
3、或者因子宫内膜异位症引起经期大出血的患者,子宫腺肌症可能引起盆腔疼痛。子宫腺肌症中疼痛的发生率为50%-90%,并且子宫腺肌症的超声特征数量与痛经之间存在线性关系C,5】。超声提示患有子宫腺肌症的女性中,疼痛评分显著升高(8.38vs7.61zP=0.003)。同样的,超声提示患有子宫腺肌症的女性中,经期大出血的发生率更高(18.9%vs2.9%),并且每增加一个子宫腺肌症的超声特征,失血量增加22%口,6】。24.4%有不孕症、流产或辅助生殖反复胚胎植入失败病史的患者中超声检查提示子宫腺肌症的影像学征象。子宫腺肌症与不良妊娠结局相关,包括早产(比值比OR=2.65)、子痫前期(OR=4.32
4、)、妊娠高血压(0R=3.11)、剖宫产(OR=2.48)、胎位异常(OR=3.05)、小于胎龄J1(OR=2.86)、宫内生长受限(OR=3.40)和产后出血(OR=2.90)风险增加。子宫腺肌症的组织学诊断标准并不标准化。组织学上的定义因肌层穿透深度和肌层受累的比例而不同,并且诊断可能受子宫切片范围的差异和和观察者间差异的影响。经阴道超声(TVUS)和磁共振成像(MRD对子宫腺肌症的影像学诊断越来越普遍。但是,与组织学诊断相似,TVUS和MR1对于子宫腺肌症诊断标准也没有标准化,这将继续使得专有名词、发病率和诊断的不一致。形态学子宫超声评估(MUSA)小组提出了一种基于超声特征的子宫腺肌症
5、的TVUS分类系统,并将其扩展到描述疾病的范围、程度和症状的严重程度。他们试图创建一个报告和诊断子宫腺肌症的标准化系统,应用于临床实践和未来的研究。同样,人们也在尝试开发临床预测模型协助诊断子宫腺肌症和指导临床治疗。其中一个模型发现了9个预测因子,包括症状和超声特征。在子宫腺肌症的诊断中,敏感性为85%,特异性为78%1目前正在努力验证这一模型,并建立一个可在临床应用中使用的移动平台。经阴道超声二维(2D)TVUS是诊断子宫腺肌症最常用的影像学方法,其敏感性高达72%-82%,特异性高达81%-85%1-121.MUSA小组建议,在研究子宫腺肌症时,应评估以下7个项目:(1)存在子宫腺肌症的典
6、型特征(方框1和图1);(2)子宫腺肌症的位置;(3)分化(局灶性或弥漫性);(4)囊性或非囊性病变;(5)子宫肌层受累程度(交界区、中肌层和外肌层);(6)病变的程度;(7)最大病灶的大小和或影响区域网。方框1.二雉经阴道超声显示子宫腺肌病的典型特征1子宫球形增大2了官肌以不对称性增厚3子宫肌层囊性病变4子宫内腆下线性和芽性的回声5高回声区6崩形阴影7不规则的连接区8连接区中断9病灶区血管分布,定义为垂直于子宫内膜穿过病变的血管(相对于在肌瘤中可见的环形曲线血管分布)方框1图1A)子宫后肌层不对称增厚;B)交界区不规则增厚,有异位子宫内膜小回声区;C)扇形阴影,有原位宫内节育器;D)病灶区血
7、管分布,血管垂直于子宫内膜;E)子宫内膜下芽状回声;F)前子宫腺肌症伴肌层囊性病变;G)子宫球形增大。其他较少报道的子宫腺肌症的发现包括问号征(子宫体由前朝着宫颈的方向向后弯曲)和TVUS子宫压痛,这两个特征对子宫腺肌症诊断的敏感性和特异性分别为41%和96%冏。子宫腺肌瘤是局灶性子宫腺肌症的一个亚群,常伴有周围的子宫肌层肥大。尽管人们努力使诊断分析标准化,但关于子宫腺肌症的报告仍有很大的异质性。此外,目前尚不清楚子宫腺肌症的哪些特征具有最重要的临床意义,以及有多少特征需要用于临床诊断。推荐1.2本文研究了子宫腺肌症的TVUS特征与临床症状之间的关系。二维TVUS发现高达83%的弥漫性子宫腺肌
8、症患者有子宫腺肌症的症状。其他研究表明,症状发生率和/或严重程度随着TVUS上子宫腺肌症特征的增加而增加3,5,6,14。有4个或更多的特征与经期大出血或疼痛更相关【5,叫此外,在二维TVUS上,子宫内膜异位症患者有可能出现1个及以上的子宫腺肌症的特征考虑到这两种疾病的病因可能有一些共性,对子宫内膜异位症行影像学检查的患者应考虑对子宫腺肌症的诊断,反之亦然。三维(3D)TVUS对连接区的可视化程度更高。一项研究表明,用3DTVUS联合2DTVUS提高了特异性(81%vs64%),但对敏感性没有影响(85%vs84%)。3DTVUS子宫腺肌症的特征包括:(1)一个界限不明确、不规则、中断的连接区
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