2023帕金森病患者吞咽障碍评估的研究进展.docx

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1、2023帕金森病患者吞咽障碍评估的研究进展帕金森病是常见的神经系统变性疾病，其吞咽障碍发生率达16%87%,口腔期、咽期、食管期均有可能发生异常。帕金森病患者吞咽障碍的评估方法有仪器评估方法、非仪器客观评估方法和主观评估方法。吞咽造影检查、软式喉内窥镜吞咽功能检查是帕金森病患者吞咽功能评估的金标准，高分辨率食道测压、舌压检查、表面肌电图和超声检查等可以作为补充检查。吞咽障碍问卷量表敏感度、特异度、信度效度较好，被推荐为筛查量表。帕金森病(Parkinson,sdisease)是常见的神经系统变性疾病,主要临床表现是静止性震颤、肌强直、运动迟缓和姿势步态障碍等运动症状，以及认知障碍、情绪障碍、睡

2、眠症状等非运动症状1。吞咽障碍(dysphagia)也是帕金森病患者常见的症状。吞咽障碍可导致患者营养不良、脱水和继发性肺炎等多种并发症，其中继发性肺炎是帕金森病患者最常见的死因之一【1】。帕金森病患者吞咽时可能会出现与冻结步态类似的口咽冻结，表现为慌张吞咽、舌肌震颤和运动不能3种表型【2】。帕金森病患者肌张力异常、舌骨活动度下降、头颈姿势异常，在吞咽的口腔期、咽期、食管期都可能出现异常。吞咽的口腔期帕金森病患者常存在舌肌震颤，运动不协调。食物在口腔重复前后滚动，难以到达咽部。多次重复后的最后1次，舌才有足够的力推动食团向后运动，同时后段的舌也放低，食物得以通过。帕金森病患者口腔期吞咽障碍的表

3、现还包括流涎、食物漏到口腔外、咀嚼效率低、舌运动启动延迟、口腔残留、食物过早溢漏到咽腔等1】。帕金森病患者咽期吞咽受损常表现为咽吞咽启动延迟、喉上抬不充分、会厌翻转不充分、咽清除力较差、喉渗漏和误吸、吞咽后音质改变等。部分帕金森病患者咽吞咽启动延迟达23so由于舌根后推力和咽肌收缩力较弱，即使这种延迟的咽期启动后，吞咽后仍出现咽后壁、会厌谷和梨状窦的食物残留。帕金森病患者的渗漏/误吸多为隐性【3】，舌骨向上向前运动不充分，食管上括约肌开放不全，与渗漏/误吸事件相关【1】。正常的呼吸吞咽模式为呼气-吞咽-呼气，吞咽后喉前庭下降至休息位，呼气可以帮助排出渗漏到喉前庭的食物。帕金森病患者吞咽-吸气模

4、式比例增高，可能与渗漏/误吸事件相关【1】。帕金森病患者在吞咽的食管期也可出现食管功能异常，包括食管弥漫性节段性痉挛、食管蠕动减弱、重复性自发性异常收缩、食管运送延迟、食管下段括约肌肌张力异常下降和胃食管反流口1。这些异常除因病变本身导致外，还可能与治疗药物的不良反应相关。帕金森病吞咽障碍的确切机制目前尚不清楚。帕金森病患者的脑干黑质致密带多巴胺能神经元脱失、纹状体多巴胺耗竭，迷走神经运动背核P物质神经元及乙酰胆碱能神经元减少。早期帕金森病患者控制咽喉部运动和感觉的脑干和皮质等非多巴胺能区域可见路易小体。这些变化可能是引起患者中枢性吞咽困难的原因之一。帕金森病吞咽障碍也可能受外周机制的影响。帕

5、金森病患者咽部的感觉及运动神经存在Ot-突触核蛋白，且合并吞咽障碍的帕金森病患者0(-突触核蛋白的密度更高口，4。2012年的一项荟萃分析结果显示，帕金森病患者吞咽障碍的患病率为16%87%50值得注意的是，在这项荟萃分析中，吞咽障碍的评估方法是对患者进行简单的提问等主观评估(如：吞咽食物时有无困难、有无呼吸症状；咀嚼和吞咽是否比以前或发病时更差等)和反复口腔吸入吞咽测试、吞咽速度检查等客观评估5,但并没有使用吞咽障碍评估的金标准吞咽造影检查(VideofIuoroscoPiCstudyofswa11owing,VFSS)或软式喉内窥镜吞咽功能检查(f1exib1eendoscopicexam

6、inationofswa11owing,FEES)o2023年一项德国的研究使用FEES评定帕金森病患者的吞咽障碍，发现帕金森病吞咽障碍的患病率为73%6。我们团队采用VFSS评估116例中国帕金森病患者的吞咽功能,发现吞咽障碍的患病率高达87.1%,研究中吞咽障碍的诊断标准是渗漏/误吸量表(Penetration-AspirationSca1e,PAS)评分2分，残留、口腔传递时间1.5S,咽部传递时间1.0s,咽部延迟时间0.36s(60岁以上)或0.24s(60岁以下)，食管上括约肌开放时间051s4。另一项我国的流行病学研究采用VFSS及洼田饮水试验评估，显示299例来自医院、社区或养

7、老机构的帕金森病患者的吞咽障碍患病率为46.2%。值得注意的是,该研究中部分机构不具备开展VFSS评估的条件，这部分患者以洼田饮水试验作为评估方法【7。不同研究中帕金森病吞咽障碍患病率的差异较大，可能是由于方法学、评估方法和吞咽障碍的诊断标准不同。考虑到吞咽障碍的高患病率和严重的临床并发症，我们需要关注帕金森病患者的吞咽障碍问题，对患者的吞咽功能进行评估。吞咽障碍的评估方法有很多，仪器评估方法包括VFSS、FEES和高分辨率食道测压(high-reso1utionmanometryzHRM)等,VFSS和FEES被认为是评估吞咽障碍的金标准【&9；非仪器评估方法包括饮水试验、反复唾液吞咽测试(

8、repetitivesa1ivaswa11owingtestfRSST)等客观评估方法和进食评估问卷调查-10(EatingAssessmentToo1-10,EAT-10)、吞咽障碍问卷(Swa11owingDisturbanceQuestionnaire,SDQ)等主观评估方法。我们就目前常用的帕金森病患者的吞咽功能评估方法作一综述。我们检索了中国知网、万方等中文数据库和PubMed.EmbasesCochrane1ibrary等英文数据库，中文检索词为“吞咽吞咽障碍吞咽困难评估帕金森病，英文检索词为swa11。Wingdeg1utitiondysphagia,n,eva1uationwP

9、arkinson1Sdisease,检索时限为建库至2023年12月。随后对相关文章的参考文献进行手工检索，以确定其他相关论文。纳入文献的研究时间以近5年发表为主，最长不超过30年。一、仪器评估方法(-)VFSS/改良钢吞咽研究VFSS是评估患者吞咽功能的金标准，一般由主管医生、康复医生或言语治疗师和放射科医生合作完成。VFSS是在X线透视下，用各种浓度和体积的钢模拟生理进食，观察患者有无异常的病理变化的特殊造影。可以通过录像在正位和侧位动态记录患者吞咽时的影像，并加以定性和定量分析，以评估吞咽的口腔期、咽期、食管期的运动14,101VFSS的观察指标包括时间指标和动力学指标。时间指标：口腔传

10、递时间，指食团在口腔内开始移动，到食团尾端刚通过下颌骨下缘和舌根交叉处所需的时间。咽部传递时间，指食团头部刚到达下颌骨下缘和舌根交叉处至食团尾端刚出环咽肌所需的时间。咽部延迟时间，指食团头部刚到达下颌骨下缘和舌根交叉处，到舌喉复合体上抬，咽吞咽启动所需的时间。食管上括约肌开放时间，指食管上括约肌开放瞬间到食团从括约肌区域消失所需的时间。口咽传递时间，指舌从中切牙开始上抬，同时食团在口腔内开始移动，到食团尾部刚出环咽肌所需的时间14.1。，in动力学指标：口腔期：观察唇闭合情况，食物有无从口腔漏出唇外，有无过早溢漏到咽腔，咀嚼过程，食团形成有无障碍，口腔有无食物残留，向舌根部和咽部移送情况等。咽

11、期：观察有无造影剂滞留、残留（指经多次吞咽后仍有造影剂潴留于双侧会厌谷、梨状窦），会厌翻转情况，舌骨位移有无减少，喉上抬有无异常，喉前庭闭合是否不全，有无喉渗漏（造影剂流到喉前庭），有无隐性或显性误吸（造影剂进入声带及以下）等情况。食管期：环咽肌开放有无异常（完全不开放指造影剂无法经过环咽肌，进入食管，在咽部堆积成鸟嘴状影像;开放不完全指仅有细线状造影剂进入食道），食管蠕动有无异常等11,12O为了量化分析VFSS的结果,许多学者开发了一些评估量表,比如PAS、功能性吞咽障碍量表（FUnCtiona1DysphagiaSca1e）口、吞咽障碍造影评分量表（Videof1uoroscopicDy

12、sphagiaSca1e10帕金森病VFSS量表112、吞咽障碍结果和严重程度量表（DysphagiaOutcomeandSeveritySca1e,DOSS）【以等。VFSS的优势是无侵入性，能模拟患者正常进食，检查内容较为全面，能观察吞咽全过程。VFSS也有一些不足之处：转运患者到放射科费时、费力，患者接受X线的辐射，不能反映咽的感觉功能，也不能量化分析咽肌收缩力和食团内压。（二）FEESFEES通过纤维喉镜直接观察患者的吞咽功能,是评估吞咽功能的另一金标准。操作方法为对患者鼻腔黏膜表面进行局部麻醉，将纤维鼻咽喉镜从一侧鼻孔插入至后鼻孔处观察鼻咽，嘱患者做吞咽动作，评估软腭封闭鼻咽入口的功

13、能。其后纤维喉镜向下进入口咽，观察会厌谷、梨状窦等处有无分泌物残留，同时观察咽部有无结构异常和会厌软骨的位置。喉镜继续向下进入会厌后部，观察喉的结构有无异常、喉前庭内有无分泌物残留、有无分泌物进入声门下。嘱患者做吞咽动作、屏气、咳嗽、发音，观察声带活动。随后进行进食试验，观察患者吞咽不同稠度、不同量食物的过程。食物内加入色素以便观察，记录异常征象（渗漏、误吸、残留）及患者有无呛咳等症状113,14。FEES优点为：无X线辐射；设备方便携带，可进行床边旁检查。缺点：需要将内窥镜通过鼻子穿过口咽，有侵入性，会引起患者不适；不能直接观察食团运送的全过程，特别是对口腔期和环咽肌开放的观察；当吞咽的食物

14、量达到最大或食物盖住内窥镜镜头时，内窥镜无法成像。FEES检查时也可使用PAS6和DOSS【”进行量化评价。也有学者以过早的食团溢出、渗漏/误吸和咽部残留这3个参数作为观察指标，评估帕金森病患者吞咽障碍的严重程度。将每个参数分为04级，使用3种浓度的食团（液体、半固体和固体），每种食团吞咽3次，进行评分，总分最高108分16。1abeit等第还将FEES口咽吞咽障碍严重程度分为03级：0级为无吞咽障碍；1级为轻度吞咽障碍过早溢漏到咽腔和（或）残留，但没有渗漏/误吸事件；2级为中度吞咽障碍（吞咽任何1种浓度的食物时发生渗漏/误吸事件）；3级为严重吞咽障碍（吞咽2种或以上浓度的食物发生渗漏/误吸事

15、件）。使用FEES检查帕金森病患者的吞咽功能时，也可以使用6分制的软式喉内窥镜吞咽障碍量表（FiberopticEndoscopicDysphagiaSeverityScaIe）:当存在唾液滞留并发生渗漏/误吸时，为6分；在吞咽果泥时，如果发生渗漏/误吸，没有充分的保护性反射，为5分；在吞咽果泥时发生具有充分保护性反射的渗漏，或在吞咽液体时发生渗漏/误吸，没有充分的保护性反射，为4分；吞咽液体时发生具有充分保护性反射的渗漏，为3分；吞咽软固体食物时，渗透/误吸以及会厌谷或梨状窦中大量残留（食团量的50%）,为2分；如果没有观察到以上情况，为1分【6】。（）HRMHRM可用于评估帕金森病患者的咽

16、部和食道收缩压力。操作方法为对患者的鼻腔黏膜表面进行局部麻醉，将测压导管穿过鼻孔进入咽部和食道，以测量沿路径产生的压力，可得到咽收缩时的峰值压力及时间，食管上括约肌和食管下括约肌的静息压、松弛残余压及松弛时间。根据所测数据分析有无异常的咽推进力、括约肌开放和括约肌的阻力。严重帕金森病患者的腭咽和口咽压力显著降低，同时食管上括约肌开放和收缩不完全。研究结果表明，在帕金森病早期，VFSS无明显异常时，HRM能检出患者细微的吞咽功能改变【8】。（四）舌压力测定舌压力测定是一种使用附着在上腭上的压力传感器测量吞咽过程中的舌不同部位压力的非侵入性评估方法。目前许多研究中使用含5个测定点的压力传感器，其中3个测定点沿上腭中线放置在前正中部、中间正中部、后正中部；2个分别放置在后部两侧。所有通道用导线连接，通过口腔前庭连接到计算机上，通过压力测定软件分析舌压力的情