2023寰枢椎脱位伴复杂椎动脉变异的枢椎置钉策略.docx

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1、2023寰枢椎脱位伴复杂椎动脉变异的枢椎置钉策略摘要目的探讨寰枢椎脱位伴复杂椎动脉变异的枢椎置钉策略。方法回顾性分析2019年1月至2023年12月于我院接受手术治疗的寰枢椎脱位患者55例，男14例、女41例，年龄（54.012.8）岁（范围2278岁）。单侧椎动脉高跨对侧无椎动脉10例、双侧椎动脉高跨伴一侧优势30例、双侧椎动脉高跨双侧发育对称15例。所有患者均接受后路复位减压内固定手术。采用视觉模拟评分（visua1ana1oguesca1eXAS）及日本骨科协会（JaPaneSeOrthopaedicAssociation,JOA）评分评估术后疗效。结果所有患者均顺利完成手术，随访时间（

2、14.65.5）个月（范围6-24个月）。单侧椎动脉高跨的无椎动脉侧及双侧椎动脉高跨伴一侧优势椎动脉的非优势侧行C2椎弓根螺钉内固定（40椎）；单侧椎动脉高跨侧和双侧椎动脉高跨伴一侧优势推动脉的优势侧行C2内侧“in-out-in”螺钉固定（10椎）、Cz峡部螺钉固定（21椎）、Cz不置钉仅延长固定节段（9椎）。双侧椎动脉高跨双侧发育对称者，一侧行C2外侧”in-out-in”椎弓根螺钉固定（左10椎，右5椎），另一侧行C2内侧in-out-in”螺钉固定（8椎）、Cz峡部螺钉固定（5椎）、C2不置钉仅延长固定节段（2椎）。术前、术后6个月及末次随访时JOA评分分别为（8.51.8）分、（13

3、.91.3）分、（14.41.1）分，差异有统计学意义（F=279.40,P0.001）；术后6个月及末次随访的JOA均大于术前,差异有统计学意义（A0.05）,而术后6个月及末次随访时JOA评分的差异无统计学意义（Qo.05）。术前、术后6个月及末次随访颈椎VAS分别为（371.9）分、（2.10.9）分、（1.61.0）分，差异有统计学意义（F=39.53,Q0.001）；术后6个月及末次随访时颈椎VAS小于术前，差异有统计学意义（P0.05）;术后6个月时颈椎VAS大于末次随访，差异有统计学（P0.05）。结论寰枢椎脱位伴复杂椎动脉变异患者的内固定方式可选择C2外侧”in-out-in”

4、螺钉、C2内侧”吊-0仇-环螺钉、峡部螺钉固定或Cz不置钉仅延长固定节段，均能获得良好的临床疗效。寰枢椎脱位是由于先天、创伤、炎症、肿瘤等因素导致的寰枢关节失去正常的对合关系，可以引起延髓、高位颈脊髓受压，严重者甚至发生四肢瘫痪、呼吸衰竭或死亡。目前外科治疗是恢复寰枢椎解剖结构、改善神经功能的主要手段。可靠的内固定、有效的骨性融合是脊髓获得充分减压的关键。寰枢椎脱位患者常出现椎动脉变异。有文献报道双侧椎动脉变异的发生率为33%0,一侧优势椎动脉的发生率为38.5%73%345,单侧椎动脉变异的发生率为6%叫此外，椎动脉变异的患者常伴有骨性结构发育异常，如颅底凹陷、寰枕融合、C2,3融合、齿突小

5、骨等，增加了寰枢椎脱位的手术难度。目前针对伴椎动脉高跨的寰枢椎脱位常采用C2内固定治疗，包括椎板螺钉、侧块螺钉、外侧”in-out-in”螺钉，内侧in-out-in”螺钉等。椎板螺钉和侧块螺钉存在内固定力学强度差、复位易丢失等风险；而外侧in-out-螺钉和内侧in-out-in”螺钉存在椎动脉和脊髓损伤等风险。随着解剖学、影像学水平的提高，对无发育异常或轻度异常的寰枢椎脱位可通过3D打印术前设计手术方案，提高枢椎置钉的有效性与安全性，但此类患者的最佳内固定选择尚存争议。本研究回顾性分析接受后路减压内固定治疗的寰枢椎脱位伴复杂推动脉变异的患者，评估脊髓功能改善情况、植骨融合时间及术后并发症发

6、生率。研究目的：（1）探究寰枢椎脱位伴复杂椎动脉变异者C2内固定选择方式；（2）分析外侧in-out-in”螺钉及内侧”in-out-in”螺钉的C2置钉方法及注意事项；（3）分析不同方式C2内固定的安全性。资料与方法一、研究对象纳入标准：（1）诊断为寰枢椎脱位；（2）行后路加压内固定手术；（3）椎动脉CTA显示单侧椎动脉高跨伴对侧无椎动脉、双侧椎动脉高跨伴一侧优势椎动脉或双侧椎动脉高跨双侧发育对称。椎动脉高跨的诊断标准：峡部厚度（从寰枢关节的中点测量）5mm或峡部高度（椎动脉顶部到上关节面的距离）2mm8;排除标准：（1）既往有上颈椎手术史者；（2）合并颈椎感染、肿瘤者；（3）年龄18岁者；

7、（4）临床及影像学资料不齐全者；（4）随访时间不足半年者。二、一般资料回顾性分析2019年1月至2023年12月我科收治的寰枢椎脱位伴复杂椎动脉变异接受后路减压内固定治疗的患者55例，男14例、女41例，年龄（54.012.7）岁（范围2278岁）。所有患者术前均行颈椎正侧位X线、MRI及椎动脉CTA检查。CTA检查示单侧椎动脉高跨伴对侧无椎动脉10例、双侧椎动脉高跨伴一侧优势椎动脉30例、双侧椎动脉高跨双侧发育对侧15例。合并畸形：颅底凹陷35例、寰枕融合31例、C2,3融合29例,齿突小骨3例（表1）。术前颈部视觉模拟评分（visua1ana1oguesca1e,VAS）为（3.71.9）

8、分（范围08分），颈椎日本骨科学会（JaPaneSeOrthopaedicAssociation,JOA）评分为（8.51.8）分（范围4-11分）。表155例寰枢椎脱位伴复杂椎动脉变异患者的一般情况S3JS1数性岚（男/女.例）年粉（土5,岁）合并险形（M）JOAiT分（35.分）VASW分（5.分）MijeaKC2r3*e医和日单础SS1脉后苦产例元催动102/853314365609.02.04.113011/1954.U11.719171428.41.73*2.1双值程引脉混跨双例反育为寿154/1155.62109918.7183.6*1,7i+5517/3854.0412.7353

9、12938.51,8371.9注：JOA.E中华科处告:VAS,祝亮酬解分本研究获河南省人民医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。三、手术方法（-）麻醉与手术入路麻醉满意后行颅骨牵引（1/6体重）。采用“C”型臂X线机透视检查复位情况，复位满意后行后路手术，若不满意则行颈前咽后入路松解后再行后路手术。头高脚低俯卧位，将患者额部置于头圈上，维持颅骨牵引（1/6体重），取枕颈部后正中切口。枕颈融合者显露枕外隆突、双侧枕鳞、寰椎后弓、C2椎板及关节突关节；寰枢椎融合者显露寰椎后弓、C2椎板及关节突关节。（二）C2置钉策略C2置钉选择参考以下方法：（1）对双侧椎动脉高跨伴一侧优势动脉或单侧椎动

10、脉高跨伴对侧无椎动脉的患者，在置钉过程中对优势椎动脉或单侧椎动脉侧的激惹可发生脑梗死，因此可在无椎动脉或非优势侧行C2椎弓根螺钉内固定,在不穿透前方骨皮质的前提下尽量选择长螺钉以增加把持力；（2）对单侧椎动脉高跨对侧无椎动脉的椎动脉侧和双侧椎动脉高跨伴一侧优势推动脉的优势侧可选择C2内侧”in-out-in”螺钉或C2峡部螺钉，若高跨严重可选择C2不置钉，仅延长固定节；（3）双侧椎动脉高跨双侧发育对称可在一侧选择外侧”in-out-in”C2椎弓根螺钉，对侧选择内侧in-out-irC2椎弓根螺钉或C2峡部螺钉。常于高跨较轻侧选择外侧in-out-irC2椎弓根螺钉以降低椎动脉激惹的风险（图1

11、）。图1C2内固定示意图A外侧in-out-ir螺钉。在椎板与下关节突关节交界线的中点钻孔，内倾5。，指向椎弓根内壁外侧，头倾角度与椎弓根上壁平行B内侧in-out-in”螺钉。在椎板与下关节突关节交界线的中点钻孔，内倾5。10。，指向椎弓根内壁内侧，头倾角度与推弓根上壁平行C峡部螺钉。在椎板与下关节突关节交界线的中点钻孔，内倾0,指向椎弓根内壁外侧，螺钉头倾指向枢椎峡部骨质（）C2置钉方法外侧in-out-irTC2椎弓根螺钉的置入方法按照本团队既往提出的方法进行9:用带钩的神经剥离子向上挑起C2神经根与静脉丛，显露椎弓根内上壁，用手钻或开路锥在椎板与下关节突关节交界线的中点钻孔，内倾5。，

12、指向椎弓根内壁外侧，头倾角度与椎弓根上壁平行（图1A）o当感觉有落空感后拔出手钻或开路锥，观察出血情况。若出血不多，则从入钉点向钉道内填充骨蜡，向前推进23mm,再次观察出血情况，填充骨蜡。以球头探针探查钉道，确定近远端的四壁均为骨质，拧入合适长度的直径为3.5mm的螺钉。内侧in-out-irC2椎弓根螺钉的置入方法按照本团队既往提出的方法进行10:用神经剥离子沿C2椎弓根上方皮质向头端钝行剥离，挑起C2神经根与静脉丛，显露椎弓根的内上壁。向椎管内、C2椎弓根内侧填充适量海绵至硬膜稍有压迹。用直径2mm的磨钻在椎板与下关节突关节交界线的中点钻孔，内倾5。10。，指向椎弓根内壁内侧，头倾角度与

13、椎弓根上壁平行（图1B）。用磨钻钻孔直至有落空感，以球头探针探查外侧皮质完整，用手锥或手钻抵住椎体后壁，钻入椎体至有落空感。攻丝钉道，拧入螺钉。采用“浸入法”行术中超声检查以获得椎动脉在C2椎体前及入户页前的超声影像。分别在置钉前后探查血管血流，若置钉后椎动脉血流明显减少则调整C2椎弓根螺钉的位置以评估是否存在椎动脉损伤。术毕后行颈椎CT检查确认螺钉位置满意。四、随访及观察指标术后第3天复查颈椎正侧位X线片、MRI及椎动脉CTA,评估手术复位、椎动脉血流及脊髓减压情况。于术后3、6、12个月复查颈椎正侧位X线片和CT扫描，观察内固定位置和植骨融合情况。采用JOA评分评估颈椎功能，VAS评估颈部

14、疼痛。五、统计学处理采用SPSS22.0统计学软件（IBM,美国）进行统计学分析。计量资料（JOA评分、VAS）经正态性检验服从正态分布，以s表示,术前、术后6个月及末次随访时的比较采用重复测量资料的方差分析和两两比较q检验。检验水准H直取双侧0.05。结果一、C2置钉情况单侧椎动脉高跨对侧无椎动脉10例，其中无椎动脉侧均行C2椎弓根螺钉，椎动脉侧行内侧in-out-in”螺钉5例，峡部螺钉3例,延长固定节段2例；双侧椎动脉高跨伴一侧优势30例，其中非优势侧均行C2椎弓根螺钉，优势椎动脉侧行内侧in-out-in”螺钉5例，峡部螺钉18例，延长固定节段7例；双侧椎动脉高跨双侧对称15例，一侧选

15、择C2外侧”in-。Ut-W椎弓根螺钉（左侧10例，右侧5例）,另一侧选择C2内侧in-out-ir螺钉8例，峡部螺钉5例,延长固定节段2例（表2）。表255例寰枢椎脱位伴复杂椎动脉变异患者的C2螺钉选择蛆别例数椎弓Iwf打外eTmoutin”次行内Ir1nOUtwMuwatai5祟钊曜段高淳对自元椎弱10单被动扳倒-S32saf110双的8犹脉!5跨隹一史优势30-优秀例5187非优势倒-30-双穿SiK稣高跨双鱼发再射IS-1023-SK-S622二、临床结果所有患者均获得随访，随访时间(14.65.5)个月(范围6-24个月)。术前、术后6个月及末次随访时的颈椎JOA评分的差异有统计学意义(F=279.40,P0.001)。术后6个月及末次随访时的JOA评分分别为(13.91.3)分