2023变应性支气管肺曲霉病诊断指标.docx

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1、2023变应性支气管肺曲霉病诊断指标变应性支气管肺曲霉病(ABPA)为烟曲霉过敏所致的变应性肺部疾病。近年来对ABPA研究逐渐深入，检测方法日趋完善，国内外诊断标准也持续更新，包含了基础疾病、免疫检测、影像学、病理学检查等方面。了解ABPA诊断指标的临床意义，有助于提升ABPA的早期识别和诊断能力，避免不可逆性支气管肺损害、改善肺功能,避免不良预后。变应性支气管肺曲霉病(a11ergicbronchopu1monaryaspergi11osiszABPA)是烟曲霉过敏引起的一种变应性肺部疾病，哮喘患者中ABPA发生率约为2.5%【1】。1977年Rosenberg及Patterson首次提出了

2、ABPA的7条主要诊断标准21。2013年国际人类及动物真菌学会(TheInternationa1SocietyofHumanandAnima1Myco1ogy,ISHAM)对既往诊断标准进行了梳理,确定了主要诊断标准和次要诊断标准312016年AgarWaI又在ISHAM标准的基础上提出了新的ABPA诊断评分系统,对不同的诊断条目赋予了相应的权重【4】。2017年中华医学会呼吸病学分会哮喘学组结合我国实际情况，制定了变应性支气管肺曲霉病诊诊治专家共识，并于2023年进行更新5，提高了我国ABPA的诊治水平。目前多数诊断标准中包括基础疾病、免疫检测、影像学、病理学检查四方面内容，本文就上述AB

3、PA诊断指标临床意义进行探讨,了解其变迁有助于提高对ABPA诊断的认识，减少误诊和漏诊。一、基础疾病基础疾病是ABPA诊断的基石，ABPA最早见于对曲霉菌过敏的支管哮喘患者2o后来发现类似的临床表现也可见于囊性纤维化(cysticfibrosis,CF)患者，因此目前多数ABPA诊断标准中将支气管哮喘【2,3,6,8,9,10,11,12,13,14吸cf【工咧为ABPA的主要基础疾病。然而Ishguro等116发现符合ABPA病理诊断的患者中约41%不伴有CF及哮喘，公丕平等【统计国内病例报道的ABPA患者中20%无哮喘病史,其他结构性肺病如慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)118,19,20、

4、非CF支气管扩张2。，21均可继发ABPA,气道清除能力下降所致曲霉菌定植生长可能是此类患者继发ABPA的机制【3】。2016年Agarwa1等14提出的诊断标准及2017、2023年中国专家共识中将慢阻肺、纤维空洞性肺结核、支气管扩张等结构性肺病列入诊断标准【5】。对于原发病控制不佳的慢呼市、支扩等患者应定期监测血常规、IgE,及时筛查ABPA相关指标,避免延误诊断。二、免疫检测1 .血清总IgE(tota1immunog1obu1inE,tigE):t1gE升高是ABPA患者的重要特征，HgE水平在ABPA、真菌致敏性严重哮喘(severeasthmawithfunga1sensitiza

5、tion,SAFS)以及慢性空洞性肺曲霉菌病(chroniccavitarypu1monaryaspergi11osis,CCPA)患者中存在明显差别，因此tigE是诊断ABPA的重要指标。tigE的诊断界值在不同的诊断标准中差异较大,Rosenberg-Patterson标准早期使用1500g1z后调整为1000g1(1000g1=417U/m1)22,近年来诊断标准中多使用1000U/m1也有部分诊断标准使用500U/m1作为界值表1真菌过敏原的反复免疫学刺激可导致非ABPA患者的tigE增加，界值过低会影响诊断的特异性。分别以417、500、IOOOU/m1作为诊断疾病界值，其特异度差异

6、有统计学意义123,24。日本的全国性研究提示1/3患者HgE水平1000U/m125,尤其是在无支气管哮喘的患者，因此诊断界值过高可能导致漏诊，建议诊断ABPA时采用1000m1的界值以提高特异度,早期患者筛查时可使用417或500U/m1的界值。临床表现典型的患者不应拘泥于HgE是否严格超过1000U/m1,而应综合根据患者病情作出全面评估。我国变应性支气管肺曲霉病诊治专家共识(2023年修订版)【5】中建议如果满足其他诊断条件,tIgE1000U/m1也可考虑诊断。tigE监测可用于患者的筛查与随访，tigE下降25%提示治疗有效，较基线水平升高50%100%则提示病情加重或复发28。但

7、HgE水平与支气管扩张严重程度等临床指标并不相关【29。1IiI清息1比3比).削曲密特异件EQE)诊断界值及双检测方法诊新标准U球:检泊方法IigEKtti收曲$7曲怜海方法烟应弯以Eii勘界Ift1977.R*MtN*f-PjritrM*n幡准我抗体放射法定ISooH1卡用人诊IK标掂卡描述1978年修订标港“取抗体放射法藻定I500I1标记杭泉敛射免疫分析法20T1阳性.2,高于炳曲出曲皮试UHt的“靖患，2倍八2003年性好推化公卡描述经典标界1OW1m1M帐诊未播1Mi标准KOo1m1未捅述2012”.Grrrmde断幡巾）”未描述416UbI卡描述野喝生并均假的2倍2013年JSH

8、AV,A福述10001ZmI爱光免鹿检濡X35kVAZ12016年.*A播述1000Um1董光免校检傅4gEO.35IkuAz12OI710Um1烫光免哦检测44.351UA/I.2O2IF.4OJ5k1.V1注：Ik1V1止EH）网I/1IkE2 .过敏原体内检测：包括点刺试验(skinpricktest,SPT)及皮内试验,皮肤点刺试验因简单方便，目前临床应用更广。烟曲霉速发型皮肤超敏反应阳性提示存在烟曲霉特异性IgE(specificimmunog1obu1inEzsigE)【3。】，检测方法快速、简单、费用低,仍是诊断曲霉菌致敏的传统方法。但由于体内检测需要标准化抗原和规范的操作流程，

9、且有发生严重过敏反应的风险，其应用存在一定局限性。皮内试验敏感度仅为88%94%14,只进行SPT检测假阴性风险为25.0%452%,只进行血清S1gE检测假阴性风险为13%34%,因此需结合烟曲霉S1gE综合分析】。3.烟曲霉S1gE:是诊断烟曲霉致敏的体外检测方法，烟曲霉致敏是诊断ABPA的必备条件之一，目前大部分诊断标准中烟曲霉S1gE测定或过敏原体内试验阳性均可作为烟曲霉致敏的依据，但二者结果并不完全重合，烟曲霉致敏体外及体内检测阳性结果的一致性仅为54%（产黄青霉仅为29%）。相比于SPT,S1gE的优势在于可对过敏原进行定量检测，检测结果不受皮损及药物等影响】。S1gE测定的敏感度

10、要高于过敏原皮内注射（99.2%比82.2%）,但特异度较差（72.4%比81.5%）口旬。近年来的诊断标准中多推荐使用荧光免疫（ImmunoCAP自动化检测平台）检测S1gE,检测结果T殳表示为kA1（ki1ounitofantibody,抗体干单位z1kA1sigE=0.994U/1tigE）,诊断界值设定为0.35kA1o烟曲霉致敏哮喘患者与ABPA患者的烟曲霉S1gE阳性率差异无统计学意义sigE对伴有支气管扩张的ABPA患者的敏感度更高33,而与病原定植无明显关联，与是否培养出烟曲霉或其他曲霉菌种无关【33。烟曲霉S1gE与多种曲霉（黑曲霉、黄曲霉、土曲霉）存在交叉反应【34,35,

11、36,37,38,其诊断效能尚需更多研究确定。4.烟曲霉重组抗原特异性IgE烟曲霉s1gE、SIgG及沉淀抗体均应用烟曲霉粗提取物作为抗原检测血清抗体反应，真菌培养条件及提取方法、提取物来源（滤液、菌丝及分生泡子）、菌株不同可导致抗原谱出现显著差异【37】。抗原制备过程中糖基化及蛋白水解过程，菌株变异，不同曲霉之间、曲霉与其他真菌及细菌之间的交叉反应也会影响诊断效力。使用分子生物学技术制备的重组抗原则避免了粗提抗原的上述缺点，其抗原特异度、一致性更好【”I。国际免疫学会联盟过敏原命名小组委员会提出了统一的过敏原命名系统，以属的前三个字母以及种的第一个字母用来标志产生过敏原的生物体，依据蛋白发现

12、的先后以阿拉伯数字排序【35】。目前常用的烟曲霉分子变应原包括Aspf1ASPf2、ASPf3、ASPf4、Aspf6（表2）39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56。25佃4！mm.种美及诊条总义AmRW用时分r金断效力及又1ISOOOa0就OHhI5过*的重/分f.C曲药效”侑加衣彳险角列AWfA1的律W早于M作RyIIkCMjI0E常旄靖小M岩增加R.4f1为M公明标M1rWWMh41.R（4:fA1KfIA尸筑胸胄豉IuBA,.tUi阚亢,加帆，”41棺体“tMrXIVHt1“JApar变力得”打分能的度n阳.靠ttq战

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14、MJARPAeitWft期学推所名分修先认为VvM制意久仍在争取”i,-m.P联用重组抗原S1gE检测可提高诊断效率但不同学者提出的重组抗原S1gE组合并不相同。Tanimoto等154的研究提示，当诊断界值为0.7kUA/1时，联合AspfIsIgE及Aspf2sIgE检测可提高敏感度（77%）的同时保证特异度（85%）。Knutsen等12的研究提示抗Aspf3S1gE及Aspf4S1gE具有最佳的敏感度与特异度。Crameri等149的研究提示Aspf4S1gE联合Aspf6SIgE对于ABPA的诊断具有90%的敏感度以及100%的特异度。CaSaU1ta等441的研究提示t1gR1OOOU/m1联合Aspf4sIgE和（或）Aspf6S1gE诊断经典ABPA敏感度为64%,特异度为100%o未来还应进一步验证重组抗原SIgE检测的效力,联合检测的时机、适宜方案及适用人群。5.血清沉淀抗体：见于早期ABPA诊断标准中，