2023危重患者胃肠功能评估同质化管理实践.docx
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1、2023危重患者胃肠功能评估同质化管理实践营养支持作为危重症患者临床治疗的重要环节之一,在患者的疾病预后中发挥着重要的作用。肠内营养是危重症患者首选的喂养方式,不仅能改善患者的营养状况,同时能保持患者肠黏膜结构和功能的完整性,促进疾病的康复;但在临床中,危重症患者由于疾病及个体差异性,胃肠功能受损程度不同,对肠内营养耐受性也不同,为避免由胃肠功能障碍引起的恶心、呕吐、腹胀、腹泻、高水平胃残余量及误吸等并发症,如何科学、规范地评估胃肠功能显得尤为重要1o为提高危重患者肠内营养治疗的安全性,我院于2018年成立临床营养支持学组,为患者提供合理的营养支持治疗,学组围绕营养筛查、营养方案制定、营养治疗
2、干预的落实及营养会诊等开展工作,为患者提供精准的、个性化营养支持;同时重点关注喂养前后胃肠功能的问题,并探索危重患者胃肠功能评估新模式。危重患者常常合并不同程度的胃肠动力障碍,胃肠动力功能包括胃肠道蠕动、胃肠平滑肌收缩的频率、胃肠排空、胃肠压力等2。然而适合早期评估胃肠动力的方法非常有限,近年来,床旁超声因其操作简单、无创等优势,逐渐应用于危重患者胃肠道功能评价2,是一种安全且客观地适用于危重症患者的胃功能的监测手段,学组选取骨干学员进修重症超声并取得相关证书,在院内开展超声评估胃肠功能工作,以各院区重症医学科为中心,辐射其他科室。依据急性胃肠功能损伤分级标准,将AGI分级I-IV级(见图1)
3、患者及既往有过胃潴留或肠梗阻等胃肠功能障碍病史的患者纳入评估人群,目前已开展以下项目:图1急性胃肠功能损伤分级标准AG1分级双叔干预手段AGII级存在胃肠道功能障碍或衰竭的风险腹部术后恶心或呕吐肠呜音缺失休克早期肠蠕动戚少早期肠内启动,胃峻损后2448h内限制使用损伤胃肠动力药物(如儿茶酚胺,阿片类)AGI级胃肠道功能障碍胃痛伴高度胃潴留或返流,肠麻痹腹泻腹高压I级,腹内压(12T5Hg)胃内容物或粪便可视性出血喂券不耐受,不能72h内肠内喂养到达20kca1gBW/day小剂量起始肠内营养胃疵,不能使用促动力药,则幽门后喂养防治胃肠功能衰竭(治疗腹高压;促肠动力药AGIm级胃肠道功能衰竭持续
4、喂养不耐受高胃潴留持续肠麻痹腹胀,腹高压级,腹内压(15*20mmHg)低腹腔灌注压60丽Hg)挑成性考虑小剂量起始肠内营养即使EN喂养不足,避免早期PN(入ICU7d内),因增加院内感染监测治疗腹高压停用促进肠麻痹药物AGIIV级胃肠功能衰竭伴远隔器官功能障碍(MODS/休克)肠缺血伴坏死消化道出血导致失血性休克gi1viessyndro*e腹腔间隔室综合征停营养救命治疗(开腹或急诊干预)1 .急性胃肠损伤超声(acutegastrointestina1injuryu1trasonography,AGIUS)检查评分(见图2)3,包含肠管直径、肠壁厚度及肠道蠕动三个部分,根据评分结果,评估胃
5、肠功能;目评分标准。分1分2分肠管直径3c且肠皱褶无改变Z3cm或肠皱褶改变N3cm且肠皱褶改变肠壁厚度3且肠壁无分层三3mm或肠壁分层三3mm且肠壁分层5*10次min,见肠内容物运送10次/min未见肠蜻动及肠内容物运送图2急性胃肠损伤超声检查评分注:综合评分2分时,提示喂养不耐受风险高,胃肠功能损伤情况重2 .胃残余量测定:取仰卧位,床头抬高30。,将凸阵超声探头放置在病人腹上区,探头与身体纵轴平行,指示点指向病人头侧,探头自左向右滑动扫描,依次可观察胃底、胃体及幽门切面,获取幽门部矢状位横截面图像(见图3),测量前后径(D叩)及头尾径(Dcc),根据公式:usCSA(cm2)=(Dap
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