2023乳腺癌放射治疗规范.docx

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1、2023乳腺癌放射治疗规范I刖三乳腺癌术后辅助放射治疗是乳腺癌综合治疗的重要组成部分，放射治疗对于乳腺癌患者的长期疗效和生活质量都至关重要。本文结合国内乳腺癌放射治疗指南及规范，对乳腺癌术后放疗适应证选择、定位、靶区和危及器官勾画、放疗剂量和分割方式、危及器官剂量限制、不良反应等进行总结。一、放疗适应证01保乳术后放疗适应证接受保乳术的患者，包括浸润性癌、原位癌。02改良根治术后放疗适应证(1)原发肿瘤最长径5cm,或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁(即T3-4)。(2)腋窝、锁骨上、内乳淋巴结转移(即N+)。(3)对新辅助化疗后接受改良根治术的患者，如果新辅助化疗前或手术病理中乳腺肿瘤最长径5cm,或

2、者新辅助化疗前或术后病理证实存在腋窝淋巴结转移，均应接受术后辅助放疗。03豁免放疗适应证(1)保乳术后：1 )浸润性癌：年龄65岁；激素受体阳性；术后无区域淋巴结转移；切缘阴性和原发灶2cm,或原发肿物3cm且不能同时存在组织学In级和淋巴管浸润；术后接受规范足疗程内分泌治疗。2 )原位癌：年龄50岁；低、中级别导管原位癌；无粉刺样坏死；原发灶为单中心且肿物1cm;手术阴性切缘安全距离5mm以上；同时符合以上条件及全面宣教后仍抗拒放疗者。(2)根治术后原发肿瘤分期T1-T2期且腋窝淋巴结转移13个的患者，对其中的无任何高危复发因素，即接受规范全身治疗、年龄50岁、肿瘤分级I-U级、无脉管瘤栓、

3、淋巴结清扫数目10枚且淋巴结转移比例20%、激素受体阳性且无HER-2/neu过表达的患者，可考虑省略放疗。二.定位原则(1)乳腺癌术后放疗定位应根据患者术式、放疗范围及患侧上肢的活动情况，选择合适体位和固定装置。体位固定原则是保证患者放疗时体位的重复性和稳定性，同时兼顾患者的舒适性。（2）常用的体位固定方式包括乳腺专用托架固定、发泡胶固定、热塑膜固定、真空垫固定、热塑膜与真空垫发泡胶/乳腺托架联合固定，以及热塑膜与真空垫（发泡胶）加体架联合固定等。（3）推荐有条件的单位根据患者情况采用深吸气屏气、俯卧位放疗等技术手段，尽可能降低患者心肺受照剂量。三、临床靶区（CTV）定义乳腺癌术后放疗临床靶

4、区（CTV）包括CTVb（保乳术后患侧乳腺）、CTVboost（保乳术后患侧乳腺内瘤床）、CTVcw（改良根治术后患侧胸壁）、CTVsc（患侧锁骨上区）、CTVim（患侧内乳区）、CTVaXi（患侧腋窝I区）、CTVaxii（患侧腋窝区）、CTVaxiii（患侧腋窝III区，即锁骨下组）。01乳腺CTVb上界下界界后界外界内界CTVb不超过胸锁关节乳腺隆起消失处皮下0.5cm（乳腺体积小0.3cm）胸大肌筋膜、肋骨及助间肌前方不超过腋中线（背周肌前缘）胸肋关节02瘤床临床靶区CTVboost乳腺内瘤床放疗范围应参考术前影像资料、术中放置的钛夹标记、术后血清肿、铅丝标记的手术疤痕、手术改变等共同

5、确定。建议首先根据以上因素确认肿瘤瘤床(tumorbed)o由肿瘤瘤床外放ICm,包括手术瘢痕形成瘤床临床靶区CTVboost1CTVb。St不应超过CTVbe03胸壁CTVcw(1)电子线照射上鼻下鼻内鼻外界候曾上下环甲膜水平顿得头下1cm,与胸壁野上界相接胸。切途中点沿脚惕乳突肌内缘向上肪得头相接NKWtt野顿。上野桁接，如单级胸Sf照射上界可达俄头下嫁对他乳朦皮肤雄福下方2cm体中线中姣或腋后线,黑射野需包全手术的痕和皮弁包全引流口(2)X线照射上界下界前界后界外界内界CTVcw锁骨头下缘参照对侧乳腺下界皮肤肋骨前方，对于T%4,包括肋得及肋间肌，即达胸膜前参照对侧乳腺外侧,背阔肌前缘胸

6、肋关节(3)假体/扩张器植入术后假体或扩张器(以下统称为植入物)植入术后放疗时，胸壁CTVcw的勾画需要综合考虑植入物的位置以及肿瘤分期。皮肤、皮下组织应当始终被包括在胸壁照射范围内。1)对于植入物位于胸大肌后，且肿瘤分期较早的患者，CTVcw可只包括假体前部分；2）对于肿瘤明显侵犯胸肌和/或胸壁的患者，可考虑将假体及假体后的肋骨、肋间肌包括在照射范围内。3）对于植入物位于胸大肌前的患者，则应将皮肤、皮下组织、假体及胸大肌均包括在CTVcw内，必要时应包括肋骨及肋间肌。04锁骨上区CTVsc上界下界界府界外界内界CTV8环状软价下埋胸骨上缘镇内静肽与锁下“肽焙合处脚候乳突肌或领得内缘斜方肌腹便

7、从内到外沿斜方矶内缘、锁得或顿得下机、斜方肌与（乳突肌连城的后缘走行从内到外沿甲状腺外侪、频动脉期内例和演部矶肉外缘走形，JS包括举内薜肽不包括甲状腺05内乳区CTVim内乳区指位于肋间内乳动脉周围的内乳淋巴结引流区，预防照射的内乳区一般包括第1-3肋间的内乳淋巴结引流区。上界下鼻笛界后界外界内界CTVta顿骨上区下界相邻第4肋骨上缘内乳动龄肽前缘胸膜前内乳A除外例0.5cm内乳动脉内倒05cm06腋窝CTVax腋窝以胸小肌为界，分为第I组（胸小肌外侧组，CTVaxi）、第II组（胸小肌后组，CTVaxii）及第In组（腋上组，CTVaxiii）,其中CTVaXiii即锁骨下区，一般与锁骨上区

8、（CTVsc）联合勾画。腋窝各组CTV定义项目CTVa3d:CTVed12,CTVE定义腋窝I组（腋下组）腋窝I1组（腋中组）腋窝I11组（锁骨下组）上界腋血管跨胸小肌外缘或腋静脉上缘上5mm腋血管跨胸小肌内缘锁骨下静脉上5mm,与锁骨上区下界相邻下界胸大肌消失，一般为第4肋水平腋血管跨胸小肌外缘腋血管跨胸小肌内缘前界胸大肌背阔肌前缘连线胸大肌后缘胸大肌后缘后界肩髀下肌前缘肋骨及肋间肌肋骨及肋间肌外界背阔肌内缘胸小肌外缘胸小肌内缘内界胸小肌外恻缘胸小肌内侧绿胸廓入口四.CTV勾画范围01保乳术后CTV勾画范围淋巴结转移个敷CTVbCTVboo-CTVc+CTVCTVBCTVtaCTVedCTV

9、y腋窝淋巴结清扫0-1-3-4前喟淋巴结活检0Nmi-1231)对低危NONO(sn)期患者，如年龄50岁、原发肿瘤3cm,1/级、ER/PR阳性者,可考虑省略瘤床加量。2)通常不需行腋窝照射，但如果存在淋巴结包膜外受侵、广泛脉管癌栓、淋巴结清扫10个等不良因素，可考虑将CTVaXi及CTVaXii纳入照射范围。3)前哨淋巴结活检发现12枚淋巴结转移，未行淋巴结清扫的患者，一般可考虑仅行全乳腺高位切线野放疗(即切线野上界位于肱骨头下2cm以内)。对于存在较多高危因素者，也可考虑联合包括腋窝在内的区域淋巴结照射。4)腋窝未作解剖或前哨淋巴结转移3个而未做腋窝淋巴结清扫者，照射靶区需包括患侧乳房，

10、腋窝和锁骨上/下淋巴引流区。02改良根治术后CTV勾画范围(1)绝大多数需要接受改良根治术后放疗的患者，照射范围均应包括胸壁(CTVcw)及锁骨上下区(CTVsc+CTVaxiiiCTVaxii)(2)对于pT3N0期患者,无高危因素(如HR阳性、无脉管瘤栓、分级低等)时，可以考虑单纯胸壁照射。(3)CTVaxii属于腋窝清扫术的标准清扫范围，一般不需包括在区域淋巴结照射范围内。(4)具备下列条件的患者考虑行内乳淋巴结引流区(im)照射：腋窝淋巴结清扫术后淋巴结转移24枚；原发肿瘤位于内象限或中央区且伴有腋窝淋巴结转移；年龄35岁且伴有腋窝淋巴结转移；初诊时影像学诊断内乳淋巴结转移或经病理证实

11、内乳淋巴结转移但未行内乳淋巴结清扫。(5)对腋窝淋巴结清扫彻底(通常指清扫淋巴结个数10个)的患者，放疗靶区不推荐包括患侧腋窝；对前哨淋巴结活检后发现淋巴结转移，但未行腋窝清扫或腋窝清扫不彻底的患者，或存在淋巴结包膜外受侵，或广泛脉管癌栓，或腋窝淋巴结转移数目较多且阳性百分比高等不良因素的患者，放疗靶区可考虑包括腋窝(CTVaxi+CTVaxii)o五.危及器官勾画勾推荐WH逐层勾画定位CT扫描范B1内的全部香.前后左右外放05cm形成看IiIPRVO肺勾画从肺尖至底部的全部肺.包括从肺门伸入肺蛆织的小血管,不包括肺门、气管、支气管等姒限结构。心IK上界为右肺动脉干下缘水平.下界至心尖,相应层

12、面包括心包。冠状动脉左前除支(1AD)主动脉起始部发出冠脉左主干.长妁2cm,然后分出1AD.走行在室阍沟内：不包括左主干胸下勾画全长达心尖水平者虑到心脏搏动的PRV11AD勾画统一直径为1cm。右冠脉从主动脉起始部发出,走行在右侧房室间隔处.勾画全长：考电到心脏搏动的PRV.1AD勾画统一直径为1cm.对恻乳朦誉照乳腺外轮廓勾画对侧乳腺,内例缘应达胸1外缘,前界在皮肤表面。食管从食管人口到主动脉弓下缘水平逐层勾画食管。假体/植入物如患者行假体;犷张器植入，需要勾画全部假体/护张器。六.放疗剂量01、PTV处方剂量(1)常规分割：50Gy分25次(2Gy次)。外照射痛床补可序贯于全乳常规分割放

13、疗后，或与全乳放疗同步进行，序贯补量1016Gy分68次(2Gy次),同步补60Gy分25次(2.4GW次)o保乳术后(2)大分割：40-43.5Gy分15次3周，或42.5Gy分16次。外照射痛床补序贯于全乳大分割放疗后，可采用大分割8.7Gy分3次，或常规分割IOGy分5次(2Gy次)(1)常规分割：50Gy分25次(2Gy次)。根治术后(2)大分割：43.5Gy分15次3周。02PTV剂量限制(1)保乳术(无瘤床补量时)：1)5%的PTV体积接受110%处方齐IJ量(110%Dptv5%);2)15%的PTV体积接受107%处方剂量(107%Dptv15%)。(2)根治术：1)5%的PT

14、V体积接受110%处方齐IJ量(110%Dptv5%);2)20%的PTV体积接受107%处方剂量(107%Dptv20%);PTV的最大剂量120%处方剂量(Dmax120%Dptv)。七.危及器官剂量限制危及飓宫剂限制WHDmax30Gy（大分割）或40Gy（常规分割）健侧乳腺Dmean4Gy,V20Gy5%食管Dmax107%Dptv臂丛Dmax107%Dptv患侧肺Dmean10Gy（仅照射乳腺）或15Gy（乳腺/胸壁+区域淋巴结），V30Gy20%,V20Gy30%,V5Gy50%.健侧肺V5Gy20%心脏保乳术：Dmean5Gy（左乳癌）或3Gy（右乳癌），如内乳淋巴结照射Dmean10Gy（左乳癌）或6Gy（右乳癌）根治术：Dmean8Gy（左乳癌）或5Gy（右乳癌）1AD保乳术：V40Gy20%根治术:V30Gy20%,V40