2023中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（第一部分）.docx

《2023中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（第一部分）.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2023中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（第一部分）.docx（25页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、2023中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（第一部分）为进一步规范营养支持治疗的流程，以指导临床和科研工作，由中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）牵头，邀请国内近百位包涵外科、内科、重症医学科、临床营养、护理、循证医学和统计学等相关领域的专家，进行中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2023版）的修订工作。本着科学化、规范化、透明化和制度化的原则，指南修订工作遵循国际指南编写标准和中华医学会中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2023版）中的临床诊疗指南制订/修订的核心方法与基本流程，并完成指南的注册申请。本指南的制定将成为临床医生进行营养治疗的重要参考，可更好地规范临床营养治疗，

2、使更多患者获益。二.指南提出的问题及推荐意见问题1:哪些患者需要进行营养筛查和评估？推荐意见1：住院患者均应进行营养筛查；对于存在营养风险或营养不良风险的患者，应进行营养评估。门诊有明显摄入不足和体重下降等情况者，也应进行营养筛查和评估（证据B,强推荐，100.0%）o营养不良是指由于摄入不足或利用障碍引起能量或营养素缺乏的状态，进而导致人体组分改变，生理功能和精神状态下降，有可能导致不良临床结局。住院患者常发生营养不良，近年来国内多中心调查研究显示，住院患者入院时营养不良发生率为14.67%31.02%其发生与患者年龄、基础疾病和手术因素等有关；营养不良也是导致不良临床结局的主要因素，包括住

3、院时间延长、并发症发生率和死亡率增加等。通过对近年席卷全球的新型冠状病毒感染的相关研究进行系统评价及荟萃分析显示，新型冠状病毒感染住院患者营养不良发生率达49.11%,合并营养不良的新型冠状病毒感染患者的死亡率是营养良好患者的10倍。多项研究证实对存在营养风险的患者进行营养支持治疗可改善其预后，如减少并发症、缩短住院时间及减少医疗费用等。首次营养筛查应当在患者入院后24h内与问诊、体格检查等同时进行。经筛查存在营养风险的应及时进行营养评估。营养筛查和评估应由有相关执业资质并经过相关培训的医务人员完成，并及时将结果规范记录在病案首页上；经筛查暂无营养风险者，若住院时间较长，建议1周后再次筛查。对

4、于门诊患者，若伴有严重疾病或存在明显摄入不足或体重下降者，也应进行营养筛查和评估。尽管已有多种营养筛查工具应用于临床和医疗机构，但其各有所长,其筛查的信度和效度受人种、生活习惯、身体组成、年龄及合并疾病等多种因素影响，但尚无适合所有患者的营养筛查工具。问题2:何种营养筛查方法适用于成人患者？推荐意见2:营养风险筛查2002(NRS2002)可用于成人患者；住院、门诊、社区居家及医养机构的成人群体可用微型营养评定法简表(MNA-SF)及营养不良通用筛查工具(MUST)等进行营养筛查(证据A,弱推荐，99.3%)。推荐意见3:重症患者的营养筛查可使用NRS2002和（或）重症患者营养评估工具NUT

5、RIC评分（证据C,弱推荐，98.2%）o2018年ESPEN、ASPEN、亚洲肠外肠内营养学会（PENSA）及拉丁美洲肠外肠内营养学会（FE1ANPE）等共同制订并发布了营养不良诊断标准（G1IM）z将营养不良的诊断过程明确分为营养筛查和诊断评定两个步骤；并将NRS2002、MNA-SF和MUST等纳入推荐的营养筛查方法中。NRS2002有循证医学基础，多项研究结果显示存在营养风险的患者行营养支持治疗更有效（能够改善临床结局）；而对于无营养风险的患者,其疗效不明显。自2005年起CSPEN应用NRS2002在中国组织的多项前瞻性研究均证实给予存在营养风险（NRS20023分）的患者营养支持治

6、疗，可改善其临床结局指标。因其识别营养风险的敏感性和特异性均较高，国内外多个营养指南或共识均推荐NRS2002做为住院患者首选的营养筛查工具。MNA-SF用于识别营养不良或已可能发生营养不良的人群。基于大样本人群研究的系统评价显示，该筛查工具对于识别营养不良具有良好的价值，尤以老年人群为著，当体重及体质指数（BMI）无法测量时，可用小腿围替代。2011年ASPEN把MNA-SF纳入成人患者营养筛查的推荐工具。CSPEN的老年营养指南建议将MNA-SF用于住院、社区居家及养老机构的老年患者，为开展规范化营养支持治疗提供依据。MUST是英国肠外肠内营养学会（BAPEN）营养不良咨询组制订的，应用范

7、围包括医院病房、门诊、社区及其他照护机构的成人患者。2017年ESPEN在营养不良术语的定义指南中,建议将MUST和NRS2002同用于成人患者的营养风险筛查中。NRS2002、NUTRIC评分及改良NUTRIC评分（mNUTRIC）均可用于重症患者。一项包括384例重症患者营养筛查的前瞻性研究发现，存在营养风险的占54.4%（NRS2002）和48.4%（mNUTRIC评分）。若以5分为严重营养风险标准,院内死亡风险增加两倍；mNUTRIC和NRS2002预测死亡率的受试者工作特征（ROC）曲线下面积分别为0.693和0.645,可见mNUTRIC可较好地预测死亡风险。近年伊朗一项研究也得出

8、相同结论：mNUTRIC评分可用于识别从营养支持治疗中获益的重症患者。问题3:营养不良如何诊断？推荐意见4:对于存在营养风险或营养不良风险的患者应行营养不良的诊断；全球营养领导层倡议的G1IM适合于中国患者，可用于诊断营养不良和区分重度营养不良（证据B,强推荐，99.6%）。既往营养不良和重度营养不良的诊断标准中，无论是物理测量指标（BM1上臂围等），或是实验室指标（白蛋白、前白蛋白等），还是综合营养评估工具主观全面营养评定（SGA）、微型营养评估（MNA）等,均有一定的片面性，未能得到本领域多数学者的一致认同。G1IM包括三个步骤：第一步使用营养不良或营养风险筛查工具进行营养学筛查；第二步对

9、存在营养风险的患者，根据3项表现型指标（非自主的体重减轻、低BMI和肌肉量减少）和2项病因型指标（食物摄入或吸收减少、疾病或炎症）进行营养不良的诊断，当满足至少1项表现型指标和1项病因型指标时，认为存在营养不良；第三步根据表现型指标评定营养不良的严重程度,分为中度和重度营养不良。一项多中心的回顾性研究以SGA为标准，认为GUM的灵敏度和特异度为中等程度，且G1IM对重度营养不良的诊断价值更大。Kakavas等一项前瞻性研究显示，G1IM诊断的中、重度营养不良是腹部大手术的肿瘤患者术后90d全因死亡率的独立预测因素。Ba1ci等研究指出，急症患者中G1IM诊断的营养不良患者5年远期死亡风险亦高于

10、SGA和NRS2002同时其预测5年内死亡结局的灵敏度为59.49%特异度为76.32%,均高于SGA和NRS2002o此外，G1IM还可预测营养不良相关并发症的发生风险，亦可预测肌少症、衰弱等的临床结局。HaineS等前瞻性研究纳入美国国家外科手术质量改进计划（NSQIP）数据库中31029例接受急诊胃肠手术（EGS）患者的数据，采用修订G1IM（mG1IM）进行营养不良的诊断，结果显示1.7%（n=517）的患者符合营养不良诊断的必要条件；控制协变量、多变量线性分析和逻辑回归分析表明，根据mG1IM标准诊断为营养不良的结肠和小肠手术患者术后死亡率均显著增加，术后并发症增多，其中结肠手术患者

11、住院时间更长，表明mG1IM与EGS的不良临床结果相关。Song等对918例接受结、直肠癌根治术的患者进行G1IM诊断。结果显示23.6%的患者被诊断为营养不良且其与术后总并发症相关，营养不良是总生存率和无病生存率的独立危险因素。Tan等前瞻性研究得出G1IM标准下定义的营养不良还可用于预测术前营养状况、功能状态、癌症相关症状和生活质量等。国内多项研究认为，G1IM标准下定义的营养不良适用于中国患者。G1IM出现时间尚短，其准确性需更多高质量研究在不同环境中包括国人进行验证和应用，并对不同指标的定义、切点值的确定及个性化的生存预测工具等的构建进行探索。但以上情况并不妨碍G1IM标准成为目前全球

12、业界人士高度认同的诊断营养不良的工具,在国内已有研究的基础上，成为确定营养不良和区分重度营养不良的重要方法。问题4:营养评估包含哪些临床项目？推荐意见5:营养评估应包括膳食调查、体格测量、实验室检查（含炎症指标及代谢指标）、人体成分分析（含肌肉量及肌力）、体能测试和营养综合评估量表等多层面指标，且随疾病治疗过程可多次评估（证据Cz弱推荐，98.9%）。营养评估的目的是确定营养不良的类型及严重程度。近期发表的一项针对临床实践指南（CPGs）中营养评定标准或工具的概况性述评指出，18篇指南中推荐的营养评估内容具有异质性，其中16篇至少含有一项人体成分参数（如肌肉量或皮下脂肪丢失），15篇含有膳食史

13、调查，15篇含有临床病史（如体重丢失），10篇含有人体学测量（如低BMI）,11篇含有生化指标（如白蛋白、C-反应蛋白），8篇含有体格检查（如液体潴留/水肿、肌肉减少症和皮下脂肪丢失等），8篇含有功能测试（如握力测量），1篇含有代谢状态。其中9篇提及营养评估综合量表，最常用的是SGA量表。因而，完整的营养评估应包括膳食调查、体格测量、体格检查、实验室指标（含炎症指标及代谢指标）、人体成分分析（含肌肉量及肌力）和体能测试等多方面，可根据临床可及性、设备要求和患者情况等进行选用或组合使用，为制定营养计划提供更为精准的指导。问题5:营养评估中有哪些方法用于评估重症患者胃肠道功能？推荐意见6:重症患者

14、可应用急性胃肠损伤（AGI）评估量表评估胃肠道功能,并可动态评估；AGI超声（AGIUS）检查评分也可评估胃肠道功能损伤情况（证据Cz弱推荐，97.8%）o重症患者中胃肠功能障碍发生率高，常出现胃肠道症状，较多患者在1d内出现至少1种胃肠道症状。越来越多的证据表明，胃肠道功能状况是影响EN能否有效实施的关键因素，其不仅影响EN的实施，且与患者预后相关。AG1是指危重患者因病情急危而引起的胃肠道功能紊乱。AGI根据临床表现分为4级，分级等级越高，患者预后越差；分级等级越低，其EN的目标量越容易实现。AGI等级影响能量的摄入量,是住院患者28d内死亡率的危险因素之一。此外，重症患者应该坚持动态AG

15、IUS评估,有研究发现随住院时间的延长，重症监护病房（ICU）住院患者AGI评估I口级比例在下降，而IIV级比例在增加。由于AG1分级较为主观，也可使用床旁超声评估重症患者胃肠功能损伤情况并预测喂养耐受情况，如AGIUS检查评分。研究显示胃窦回声密度增加与AGI的严重程度有关,通过鼻胃管开始EN后胃窦回声密度较高的患者更易发生喂养不耐受。问题6:重度营养不良患者应如何进行营养监测？推荐意见7:对于非自主体重显著丢失、极低营养摄入状态等重度营养不良患者，营养支持治疗前应常规监测肝、肾功能及血糖、血脂和电解质等代谢指标。特别是存在再喂养综合征（RS）高危风险者，规范的预防措施可减少并发症的发生（证

16、据C,强推荐，98.6%）oRS是机体经过长期饥饿或存在营养不良，重新摄入营养物质后出现以低磷血症为特征的电解质代谢及体液紊乱及由此产生的一系列症状，本质上反映了机体代谢由分解到合成的变化过程。RS的高危因素包括：主要标准为BMI16kgm2;36个月内体重减轻量原体重的15%;很少或无营养摄入10d;再喂养之前即出现了低磷、低钾及低镁血症；次要标准为BMI18.5kgm2;36个月内体重减轻量原体重的10%;很少或无营养摄入5d;既往有嗜酒或药物成瘾史。患者符合一项主要标准或两项次要标准即可判定为高危患者。识别高危人群并遵循循序渐进的营养干预原则，及加强监测是RS的主要预防方法。目前认为血磷、血钾和（或）血镁的水平降低10%20%为轻度RS;降低20%30%为中度RS;降低程度30%和（或）由于这些电解质和（或）硫胺素缺乏导致器官功能障碍者为重度RSo营养支持治疗前后，应常规定期监测肝、肾