2023中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（第二部分）.docx

《2023中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（第二部分）.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2023中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（第二部分）.docx（20页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、2023中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（第二部分）问题24:如何管理重症患者的EN支持治疗？推荐意见33:建议对无法维持自主进食的重症患者，在血流动力学稳定的情况下，应在入住ICU的48h内开始进行EEN支持治疗（证据B,强推荐,98.2%）o推荐意见34:以下情况重症患者需延迟启动EN支持治疗：（1）休克未得到有效控制，血流动力学及组织灌注未达到目标时；（2）存在危及生命的低氧血症、高碳酸血症或酸中毒时；（3）活动性上消化道出血；（4）肠道缺血；（5）肠屡引流量大，且无法建立达到屡口远端的营养途径时；（6）肠梗阻；（7）腹腔间隔室综合征；（9）GRV500m16h（证据D,弱推荐,99

2、.3%）o推荐意见35:以下情况需给予低剂量（滋养性）EN支持治疗：（1）接受低温治疗；（2）存在腹腔高压但无腹腔间隔室综合征；EN治疗过程中出现腹内压持续增高时需暂停EN;（3）合并急性用能衰竭；（4）使用液体复苏或小剂量血管活性药物后循环稳定的患者（证据D,弱推荐，98.6%）。许多国内外肠外肠内营养实践指南推荐重症患者使用EENoHey1and等对8项RCT研究进行的一项系统评价显示，与延迟EN相比，2448h内予以EN治疗可降低感染性并发症的发生率及死亡率。Tian等对纳入的3225例受试者的16项研究进行了系统评价，结果显示在ICU住院24h内进行EN并未降低死亡率，但发生肺炎的可能

3、性较低；亚组分析显示，EEN与延迟EN相比，可明显降低死亡率,而EEN和PN间的死亡率差异无统计学意义。另一方面，国外的系统评价常只纳入英文文献，对国内肠外肠内营养实践的参考价值欠充分，有必要在国内开展多中心临床研究，获得针对国人的临床证据。故无法维持自主进食的重症成人患者，应在48h内进行EEN,而非延迟EN。对于休克尚未控制的情况，建议延迟使用EN,因为休克后EN会进一步加重已受损的内脏组织灌注，可导致非闭塞性肠坏死或非闭塞性肠系膜缺血（NOMI）的发生,但尚无证据表明休克、血管加压药、EN与NOMI间存在因果关系。因此，不推荐血流动力学非常不稳定的患者使用ENo对于低氧血症、高碳酸血症和

4、酸中毒患者，EN可增加氧气的消耗和C02的产生,故这类患者需限制使用ENo一项系统评价和一项烧伤回顾性研究均提示EN是应激性溃疡和胃肠道出血的保护因素。对于再出血风险较高的患者，EN可延迟4872hoEN不耐受或高流量屡导致皮肤破溃或液体/电解质失衡是减少或停止EN的明显原因。若无法在屡管远端获得可靠的喂养通路，建议延迟予以高流量的肠瘦患者EN治疗。未发现针对腹腔间隔室综合征患者使用EN的前瞻性研究。由于腹腔间隔室综合征是危及内脏灌注且时刻危及生命的疾病，建议保留或停止EN并尝试降低腹内压。由吊氐温和应用镇痛剂导致肠道动力下降，低温期间肠内喂养的耐受性可能受损，但在复温期间有所改善。在暴发性肝

5、功能衰竭中延迟EN治疗的病理生理学原理是功能严重受损的肝脏存在营养代谢障碍，应避免氨的额外增加。一项大型观察性研究中，与晚期EN治疗（48h）相比，液体复苏后血流动力学稳定的患者实施EEN（48h）与死亡率降低相关，而这些患者同时接受一种以上血管加压药的治疗。这些结果表明，尽管喂养不耐受的发生率很高，但使用血管加压药时不应将EN排除在外（尤其是处于病情稳定或血管加压药剂量减少阶段）。问题25:成人外科患者的EN如何管理？推荐意见36:高营养风险或中重度营养不良的患者应接受术前营养支持治疗,治疗时间为714d（证据B,强推荐，99.3%）o推荐意见37:为减少手术并发症，术前和术后ONS适合以下

6、患者：（1）进食不足；（2）合并营养风险或营养不良；（3）合并肌少症；（4）各种原因导致的衰弱患者X5瀛部骨折等患者（证据B,强推荐,99.6%）。推荐意见38:多数患者不需手术前夜即禁食，麻醉前6h可进软食、2h可进清流质；术前碳水化合物负荷可降低患者饥饿、不适及焦虑感，改善术后胰岛素抵抗（证据B,强推荐，97.5%）。推荐意见39:对于多数患者，术后早期（24h内）可经口摄入营养;无法经口自主进食、预计进食量不足（10%15%;（2）BMI5分；（4）血清白蛋白30g/1（排除肝、肾功能不全）。在加速康复外科（ERAS）理念的指导下，术前进行26周的三模式预康复（包括营养支持治疗、体能锻炼

7、和心理支持）为术后并发症发生风险高的患者提供新的治疗方法。一项多中心RCT研究表明,入院前给予下消化道手术患者ONS,可显著减少术后体重丢失并能减少并发症而且给予住院患者标准的ONS,亦有较高的经济效益。老年人由于器官功能逐渐衰弱、合并多种疾病等因素，易存在营养风险或发生营养不良，导致术后不良的结局，应尽早进行营养干预。一项纳入41项随机试验，涉及3881例能部骨折老年患者的系统评价结果显示，ONS显著增加患者的能量和营养的摄入，其中使用ONS的11项试验的汇总分析表明，术后并发症的风险降低。传统观点认为，术前长时间禁饮食可降低麻醉期间反流误吸的风险，但尚无明确证据支持手术前长时间禁食可避免反

8、流误吸的发生。相反，长时间禁饮食可导致机体糖代谢紊乱、内稳态失衡，增加患者应激反应，导致患者产生焦虑情绪，不利于术中和术后的液体管理。术前口服碳水化合物（手术前1晚予800m1;麻醉诱导前23h予400m1）可减轻夜间禁食和手术导致的分解代谢反应，且减少术后蛋白的丢失，更好地维持肌肉量和肌肉力量，改善术后胰岛素抵抗。目前多个国家的麻醉学会已更新了指南，推荐择期手术患者术前2h可给予清流质。需强调的是，对于存在特殊风险的急诊手术患者、存在胃排空延迟或胃食管反流的患者，术前禁饮食时间仍需谨慎考虑。目前对于肥胖、糖尿病患者术前饮用碳水化合物的安全性和临床获益性的研究较少，有待更多大型临床研究提供证据

9、支持。术后早期进食是ERAS非常重要的一项措施，多项系统评价显示术后早期进食可显著降低并发症的发生率并缩短住院时间，且未增加死亡率、吻合口屡及肠功能延迟恢复等负性临床结局风险。需注意的是，初始经口营养摄入量要根据患者胃肠道功能状态和个体耐受情况进行调整，应密切评估胃肠功能受损患者EN的耐受情况。无法经口自主进食、预计进食量不足（目标量的60%）超过7d的患者，可在术后24h内可予以EN支持治疗。尽管对患者进行了围手术期营养支持治疗，但许多存在营养风险或营养不良的外科患者无法在较短的住院期间内完全改善其营养状况。另外，由于术后并发症等原因，患者体重丢失，营养状况可能进一步恶化，出院时仍存在营养风

10、险或营养不良。一项对18项食管切除术患者的系统评价显示，术后6个月患者体重减轻了5%12%o超过一半的患者在12个月内体重下降了10%。这些患者出院后需继续进行营养随访和必要的干预。ONS简单方便，适合院外患者的使用，使用持续时间根据患者的营养状况和后续治疗情况而定。一项RCT研究发现,有营养风险的结、直肠癌术后患者使用ONS3个月，可减少骨骼肌丢失和肌少症的发生率，并提高化疗耐受性。住院期间及出院后90d内给予营养不良的老年患者高蛋白ONS,可改善患者的营养状况并降低死亡率。问题26:PN适用于哪些患者？推荐意见41:PN适用于无法通过口服和（或）肠内途径满足其营养需求的患者（证据A,强推荐

11、，99.3%）o推荐意见42:对于需要营养支持治疗的患者，若EN提供的能量和蛋白质低于机体目标需要量的60%,通过补充性PN（SPN）增加能量及蛋白质摄入量，以减低或避免喂养不足，改善临床结局（证据A,强推荐，98.6%）o推荐意见43:对于肠功能衰竭、短肠综合征、肠缺血、高流量瘦及腹腔间隔室综合征等患者，建议使用PN（证据B,强推荐,96.8%）。推荐意见44:PN可改善晚期肿瘤患者的营养不良状态（证据Cz弱推荐，96.8%）。既往研究发现使用PN的患者比使用EN会出现更高的感染率、更长的住院时间、更高的费用，甚至增加病死率，因此多数指南推荐对于有肠道功能的患者更应该使用ENo但近期有部分学

12、者发现PN导致感染的原因可能是过度喂养，并非PN本身。同时，许多患者由于疾病或治疗的原因，EN常难以达到机体每日的实际需要量，因此造成机体能量或蛋白质的不足,这些情况在重症患者中尤为明显。一项包含29个国家2920例重症患者的临床研究发现，单纯给予EN后患者热量及蛋白质充足率分别为63.4%和59.3%,显著低于PN组患者(81.2%和80.1%,P0.001)。Yeh等对外科ICU单纯给予EN时间超过3d的患者进行研究，结果显示能量和蛋白质供给明显不足，而喂养不足同样是不良临床结局的重要因素。因此，在EN不能满足患者的能量和蛋白质需要时，通过PN补充不足部分的能量及蛋白质已得到临床及国内外指

13、南的认可。合理的PN治疗可弥补因EN补充不足所造成的机体对能量和蛋白质的需求，从而有利于维护组织的正常代谢和组织器官功能，特别是重症状态下细胞自噬的修复，从而改善患者的临床结局。Bauer等研究显示，与EN联合安慰剂组相比，经过7d的营养支持治疗，EN联合PN组促进蛋白质合成并缩短住院时间，但90d病死率差异无统计学意义。2023年发表的一篇系统评价结果显示，当EN不能满足重症成人患者的能量需求时,SPN在增加能量和蛋白质摄入的同时，可降低医源性感染及ICU病死率。因此，尽管SPN的使用存在一些争议，但对于无法耐受EN或者EN无法达到目标需要量60%以上的患者，SPN仍然是重要的营养支持治疗方

14、式。对于肠梗阻、明显肠缺血、高流量屡、严重肠道出血及腹腔间室综合征等重症患者建议先行PN,暂缓EN。肿瘤晚期的患者多数存在吞咽困难甚至恶性肠梗阻，PN可延长生存时间。近期一项RCT研究表明,PN治疗可以明显改善胃肠道肿瘤晚期患者的生活质量。问题27:如何确定PN的启动时机?推荐意见45:对于营养风险较高的患者（NRS20025分,NUTRIC6分）,若48-72h内EN无法满足机体需要的能量及蛋白质的60%时,建议给予SPN；对于胃肠功能严重障碍且不能使用EN的重度营养不良患者，建议尽早启动PN（证据B,强推荐，98.2%）推荐意见46:对于低营养风险的患者（3分NRS20025分或NUTRI

15、C6分），EN支持治疗7d后仍未能达到60%目标喂养量时，应给予SPN（证据A,强推荐，99.3%）o如何确定PN的最佳启动时机是肠外肠内营养领域争论和关注的热点，不同国际营养学会指南在PN启动时机的推荐意见上也不完全一致。ESPEN指南推荐，实施EN23d后能量和蛋白质仍未达到目标量时，应在48h内启动PNoASPEN指南认为，无论营养风险如何，EN提供的能量和蛋白质无法达到目标需要量的60%时应该在1周后启动PNoCasaer等的研究显示，EN供给不足的患者，入住ICU后晚期（入住ICU后第8天）给予SPN治疗的患者比早期（第3天）的住院时间更短，且感染发生率、住院费用等也较早期组更低；但由于该研究选取的患者中60%均有心脏手术史，且排除了BMI20kgm2的患者等原因，其结