等级医院评审步骤与方法.docx

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1、等级医院评审步骤与方法首先需要自查，通过对评审材料的学习了解本科室目前已经达到了哪些标准,距离达到C标准，还存在有哪些差距。出具自查报告。1 .首先运用头脑风暴法列出最先需要做出来的资料。2 .按我自己的第一步则计划已出，在等级医院评审初步计划书中。3 .买回各种需要的书籍，最好能一式两份，用得最多的科室一份，等级办一份，或者做一份电子版的，放在大家的工作电脑中，供大家随时查阅。一定要定期考核，否则将不能落实到位。4 .拟定好各项规章制度、规范、指南，组织大家学习，并严格按照要求工作，实行奖惩制度。5.将重点内容，需要改进的内容，分批次逐渐按照品管圈管理办法进行改进（品管圈步骤：P确定活动主题

2、，拟定活动计划书，现状把握，目标设定，解析，对策拟定，D对策实施与检讨，C效果确认，A检讨与改进）。目前还是初步的学习阶段，学习后拟定制度、计划阶段,是否可以到永修中医院将他们的制度搬过来，再在其中进行修改。责任科室每周上报评审情况的周报。是否需要评审的软件支持？有许多达到A标准甚至B标准的是需要信息系统支持的，也方便查阅和督导。1质量持续改进记录：问题一改进措施一改进情况预期成效一新出现的问题科室无法解决需提交医院解决一下一个循环、定期检查记录。2.不良事件分析、改进记录不良事件一归因分析讨论一教育一改进一是否形成了工作流程或制度（需有支撑材料）。3.培训考核记录（需有支撑材料）。培训记录一

3、事件、地点、参加人员一内容一考核一结果记载一下一步培训。4.病人满意度调查结果（需有支撑材料）问题一处理一改进一新问题。5.各层级医护工作标准及职责。1医院领导高度重视明确办院理念，加大宣传。确立准备部门（评审办）。配备有能力人员。明确责任和权力。各种信息渠道畅通，信息整合快速、可及。公式进度表和问题。2建立通畅沟通平台：确定联络人员：医院一上级主管部门；医院一科室；科室之间。明确联络人员职责。培训联络人员能力。全院知晓沟通工具一网络、电话、简报等。3建立标准和有序文档管理:加强培训，达成共识；文档排序标准化；文件装订标准化；建立快速查询目录；盒装资料；交叉管理工作。4设计可行、有效的自查流程

4、：根据服务流程，多个部门参与，如：药事管理追踪流程：- -覆盖医院药事和药物临床应用管理制度与程序，评价其执行力与到位程度。- -含药物治疗方案、药品的选择、贮存、处方与医嘱、审核、调剂与配置、发送、给药到给药后的疗效监测等。- -检查流程所涉及的部门复杂关系和协调能力。5科学、准确的改进建议：负责人能准确解读标准。妥善应对有争议的问题。及时与权威机构进行沟通，整改建议有依据、可操作建议表达规范统一对外信息统一。6评审员关注的问题：医院服务理念，与其配套的制度、管理措施、最终效果。医院整体：规划、资源利用、协调有效性、运营效率。质量安全管理；发现问题、整合意见、提出建议、获得效果（PDCA管理

5、工具使用）。管理的标准化、科学化、规范化。所需信息可得到性和及时性。所提供信息真实性、逻辑性、可靠性。引导人员配合能力。信息系统的支持程度。7医疗质量管理和持续改进（PDCA循环）P一计划，确定方针和目标，活动计划。D执行，实地去做，实现计划内容；C检查，总结执行结果，找出问题；A一行动，对总结结果进行处理。未解决的问题放到下一个PDCA循环。PDCA四个过程是周而复始地进行，一个循环解决了一部分的问题，尚未解决的和新问题，如下一次循环。根据评审办分解的任务，各部门、各科室逐条落实各项内容，对照评审标准，查缺补漏，健全各项制度，完善医疗规范。评审办公室实时组织医院评审督查专家组考核检查，形成书

6、面报告上报院评审工作领导小组。针对普遍问题、薄弱环节，提出整改意见，重点突破，并向全院反馈检查结果。评审办根据自查结果和卫生部（二级综合医院评审文件汇编）的要求，准备评审申请材料，经评审工作领导小组审查通过后正式向卫健委医政处提出二甲初审申请。整改：各部门、各科室根据检查反馈结果，查找工作中存在的不足，重点是评审标准缺项部分，根据评审办的整改意见，提出本部门、本科室具体的整改措施，在本阶段逐一落实、持续改进。监督：督查促进：邀请医院评审相关专家来我院指导、督查，促进各项评审工作的全面改善和提高。评审办根据省卫健委专家组检查结果，形成书面报告上报领导小组，提出进一步整改意见，针对核心要素的实际情

7、况，重点整改，并向全员反馈检查结果。持续改进：各部门、各科室根据卫健委专家检查反馈结果和整改意见，认真落实并迅速整改，进一步加强自我检查、自我评价力度，重点是核心要素的落实。迎评：评审办再次组织医院评审督查专家考核检查，形成书面报告上报领导小组，重点是查缺补漏。向全院反馈检查结果。各部门、各科室根据医院评审督查专家组反馈的检查结果和整改意见，进一步找出工作中存在的不足，提出本部门、本科室具体的整改措施，并加以整改。重点是核心要素的落实。促进各项评审准备工作的全面改善和提高。评审办根据专家检查结果，形成书面报告上报领导小组,提出进一步整改意见,针对A类指标的实际情况，重点整改。并向全院反馈检查结

8、果。各部门、各科室根据整改意见，进一步查找工作中存在的不足，提出本部门、本科室具体的整改措施，并加以整改。重点是持续不断改进。医院等级评审动员大会发言关于二级综合医院评审标准（202*年版）的解读关键词：评审标准；“以评促建以评促管评改结合重在内涵”；医疗质量安全管理；持续改进；“质量、安全、服务、管理、绩效”；综合评价；组合评价；整体评价；执行力；病例追踪；管理内涵；过程管理；公益性；服务理念；服务流程；安全目标；优质护理；多维度覆盖；PDCAo为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗

9、服务，提高医疗行业整体服务水平和服务能力，更好地履行社会职责和义务，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，卫生部组织制定了二级综合医院评审标准（202*年版）（以下简称标准），标准是各地开展二级医院评审工作的主要依据。应该认识到，等级评审是卫生行政部门对医院的日常监督管理，是促进医疗质量和安全持续改进、医院全面发展的基本手段，也是医院实践科学发展观、持续改进、发展的一种有效途径，也是医院向社会公众证明其服务能力和服务水平的一项重要标志。实践证明，通过医疗机构的评审，可以大大提高医院的医疗质量、医疗安全、服务水平和综合能力。通过周期性的评

10、审工作，目的是引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的1双赢，不断提高可信度和满意度。应该认识到评审不是评先，不是评优，而是认证，评审坚持“六重三不”原则，即重质量、重安全、重基础、重服务、重管理、重保障，不搞运动、不走形式、不弄虚作假。评审的主题是“质量、安全、服务、管理、绩效”，核心是“医疗质量、病人安全管理和持续改进“，始终遵循卫生部在医院等级评审工作中倡导的十六字方针，即“以评促建以评促管评改结合重在内涵”，以医疗品质和医疗服务绩效作为评审的重点。医院应基于现有资源条件，按照医院评审标准的要求，实现最佳结果。根据医院的功能和任务，对医院保

11、证质量、安全的基本设施、工作制度、操作规程、成员资质及绩效情况进行评估和审查，以加强自身管理和内涵建设，为人民群众提供安全、有效、方便、价格合理的医疗卫生服务。标准要求医院应把评审作为医院管理持续改进过程,对照标准，至少要有六个月的持续改进过程，充分发挥医院自我评价的作用，促进医院内部“医疗质量和医疗安全”的持续改进活动。也就是说医院等级评审工作的开始，不是以评审作为终点，而是医院管理“持续改进”工作的开始。要求医院与科室都要建立与健全“质量与安全监控”组织与工作机制，及时发现缺陷与潜在的问题，运用质量管理工具进行根本原因的分析，持续开展改进活动。本标准共设置7章69节356条标准与监测指标。

12、第一章至第六章共63节321条标准，用于对二级综合医院实地评审，并用于医院自我评价与持续改进活动。2第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的质量业绩的追踪评价，包括日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。为更好地理解和落实标准，在此将对标准进行深入解读,标准的主要特点如下：一、医院评审操作方法的转变医院等级评审的常用工作方法包括：查阅资料、实地察看、现场考核、实地暗访、模拟检查、访谈座谈、三方评价等七种方法。追踪方法学源于美国，是利用真实患者来分析医院医疗护理服务系统的一种方法。追踪检查法是基于持续质量改进思想，强调“保证高质量服务过程的系统管理”和“质量改进程序或过程”

13、的现代管理法。旨在强化医疗服务质量的过程管理，以达到不断改进医疗服务质量的目的。在新一轮的医院评审评价工作中卫生部将倡导并组织引入追踪方法学等创新性的评价工具，以保证医院评价的客观、公平和公正，更加真实地反映医院的管理和服务水平，进一步促进我国医院评价实现流程化、图表化、电子化等，以提高评价客观性和评价效率。追踪检查法包括个案追踪和系统追踪。个案追踪主要评价对各种质量与安全管理制度与流程的执行力、医院服务连贯性及学科综合服务能力；系统追踪则侧重评价诊疗服务的内涵质量与对各种诊疗规范、临床路径等的执行力。基于上述转变，我们可以看到医院评审标准对现场评审的方式发生了转变。首先，由原来单一专家组团现

14、场评审，转变3为多途径评价、院内外综合评价，将结构、过程、结果质量组合评价；其次，从原来按分科室、分专业的评审方式，转变为从医院整体系统进行评审，以病例追踪方法，通过一个病人的服务全过程，将所涉及的各专业和科室贯穿在一起进行整体评价；第三，从原来重检查文字资料，注重管理制度文件、各种记录、仪器设备、人员编制，转变为实地检查制度与流程的执行力的评价，注重医院管理内涵的评价;第四，由原来对结果采用的千分制，转变为运用质量管理PDCA的原理，分为“A、B、C、D”四档，保持了标准条款之间的公平性。解读PDCA（P即P1an,D即Do,C即Check,A即ACtion）,PDCA即有持续改进,成效良好

15、；PDe即有监管有结果；PD有机制且能有效执行；P仅有制度或规章流程，未执行。以这样的标准审视我们的日常管理，无论是管理人员，还是临床一线的同仁们，都会有自己的判断吧。“PDCA循环”是我们需要掌握的新的管理工作模式，以达到目标化管理的目的。二、进一步强调医疗质量内涵标准在基础质量和高精尖技术方面，强调基础质量的管理。比如，在医疗技术管理上强调建立医疗技术目录，并根据医院开展医疗技术状况实行动态管理、分级分类管理、监督评价和档案管理制度，对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“

16、分级管理”“准入制”和授权制，定期进行技术能力与质量绩效的评估。4在推动医疗质量安全的持续改进方面，标准要求医院与科室都要建立健全质量与安全监控机制，及时发现缺陷与潜在的问题。特别强调建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件。新标准要求医院以适度规模发展，注重内涵建设，不再鼓励医院超规模扩张。三、加大日常评价比重针对上一轮评审中，医院突击迎评、通过评审后出现质量滑坡等问题，标准设置了医院运行、抗菌药物使用、院感管控、单病种质控、传染病控制日常统计学评价指标，引导医院管理者重视收集医院日常信息，对数据进行统计学分析，从中判断出医院的运行状态，实现精细化管理，同时卫生行政管理者也可根据这些指标来衡量医院管理水平的高低。在新一轮的医院评审开始阶段，日常评价的比重将不低于总分的30%,随着日常评价