最新：高渗盐水治疗脑水肿及颅内高压的专家共识（完整版）.docx

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1、最新：高渗盐水治疗脑水肿及颅内高压的专家共识（完整版）高渗盐水治疗脑水肿及颅内高压的专家共识在中华医学杂志发表，以牛津大学循证医学中心临床证据水平分级和推荐级别为依据给出了19条推荐意见脑水肿和颅内高压是神经疾病患者最常出现的病理生理学变化，可出现于急性和亚急性颅脑创伤、脑出血和缺血性卒中、颅内肿瘤、颅内感染、缺血缺氧性脑病等疾病中，且经常导致病情加重，产生不良临床恶化结果。上述疾病引起的急性脑损伤，既可因血脑屏障破坏产生血管源性脑水肿，也可因神经组细胞代谢紊乱和毒性物质增加，诱导产生细胞源性脑水肿，这二者都可进一步增加挫伤、出血和占位导致的脑容量扩张,进而导致颅内压（ICP）增高；而脑积水之

2、类的亚急性或慢性脑损伤则可导致间质性脑水肿，抗利尿激素分泌异常综合征、脑性耗盐综合征等导致的低血钠则可导致渗透性脑水肿，二者也可以导致脑组织水肿、脑容量增加，引起ICP增高。脑水肿本身即可导致患者精神意识认知功能变化、癫痫和局灶神经功能症状与体征，而颅内高压，则表现为头痛、呕吐、视乳头水肿、意识障碍和癫痫发作等。同时存在脑水肿和颅内高压的情况下，极易诱发脑疝,成为神经外科最常见的危及生命的急危重症。关于颅内高压的定义有不同标准：曾有研究将ICP达到1525mmHg定义为颅内高压，而美国第四版重型颅脑创伤救治指南认为：ICP达到22mmHg才需人工干预以降低ICP、保障脑组织足够灌注压以维持代谢

3、的平稳，但20mmHg即可引起神经损伤已经成为普遍共识,多数文献都倾向于认为ICP超过20mmHg就需要给予治疗。为此，本共识推荐需要干预的颅内高压为20mmHgo脑水肿的治疗除了针对病因的治疗，还通常应用渗透性脱水疗法。而颅内高压的治疗手段包括镇痛、镇静、渗透性脱水治疗、脑室外引流、过度通气、去骨瓣减压、巴比妥疗法和亚低温等。治疗卢页内高压的主要目的之一即为控制脑水肿。其中，颅内高压的渗透性治疗已有上百年历史，甘露醇是应用历史最长和最普遍的渗透性疗法，也是多数医生采用的降氐ICP的临床一线常用药。高渗盐水的应用也很早，但均为个案报道。但自1965年开始，不断有人尝试以高渗盐水治疗颅内高压且越

4、来越多的临床文献支持应用高渗盐水治疗颅内高压。1988年Worth1ey等首先应用高渗盐水治疗2例甘露醇治疗无效的ICP升高患者并获得良好疗效。一般认为，决定渗透性疗法效率的是反射系数，反射系数越高，渗透性疗法的脱水效果越好。而已知甘露醇的反射系数为0.9,氯化钠的则为1.0,这也是有学者强调高渗盐水在ICP控制中优于甘露醇的原因之一。与甘露醇相比，高渗盐水不会引起利尿和低血容量等不良反应，反而会增加血管内容量。但高渗盐水也可引起并发症，包括离子代谢紊乱、容量过负荷、静脉炎、高血压等，特别易发生于快速注入静脉时。还有个案报道，高渗盐水诱发凝血病。在共识制定组实施的基于网络的问卷调查中，共向国内

5、423家医院的599名神经外科和神经重症医生发放问卷反馈率100%o其中,高达75.5%（452名）的医生有应用高渗盐水治疗颅内高压的经验。但是，对于如何使用高渗盐水，其不良反应如何，意见并不统一。已报道的临床应用的高渗盐水的浓度及剂量差异较大，并无公认的最佳高渗盐水浓度、剂量及频次。95%的受访医生都赞同发表专家共识以为正确应用高渗盐水治疗提供指导。故中华医学会神经外科分会、中国神经外科重症管理协作组组织神经外科重症领域专家应用循证医学证据结合专家意见的方法，制定高渗盐水治疗脑水肿及颅内高压的专家共识。与甘露醇相比，高渗盐水有何特点？渗透性脱水疗法是除了针对病因的治疗外的主要的脑水肿治疗方法

6、，一般认为，决定渗透性疗法效率的是反射系数(ref1ectioncoefficient),反射系数越高,渗透性疗法的脱水效果越好。而已知甘露醇的反射系数为0.90,氯化钠的则为1.0。与甘露醇相比，高渗盐水不会引起利尿和低血容量等不良反应，反而会增加血管内容量。但高渗盐水也可引起并发症，包括离子代谢紊乱、容量过负荷、静脉炎、高血压等，特别易发生于快速注入静脉时，还有个案报道，高渗盐水诱发凝血病。共识1、等同于本共识推荐的高渗盐水适应证：包括急性和亚急性卢页脑创伤、出血性和缺血性卒中、颅内感染以及缺血缺氧性脑病引起的脑水肿和颅内高压。颅内肿瘤引起脑水肿，为了减少开颅手术中的脑组织张力，也适用高渗

7、盐水治疗。禁忌证包括：高钠血症、严重肾功能不全、严重心功能不全、凝血功能紊乱、静脉炎等。2、在共识制定组实施的基于网络的问卷调查中，共向国内423家医院的599名神经外科和神经重症医生发放问卷，反馈率100%。问卷调查结果显示，我国75%神经外科与神经重症医生均应用3%的高渗盐水来治疗颅内高压或脑水肿，故本共识所推荐应用的高渗盐水如果未特别标注，均只指3%高渗盐水。3、关于卢页内高压的定义有不同标准：曾有研究将ICP达到1525mmHg(1mmHg=0.133kPa)定义为卢页内高压，而美国第四版重型颅脑创伤救治指南认为：ICP达到22mmHg才需人工干预以降低ICP、保障脑组织足够灌注压以维

8、持代谢的平稳，但20mmHg即可引起神经损伤已经成为普遍共识多数文献都倾向于认为ICP超过20mmHg就需要给予治疗。为此，本共识推荐需要干预的颅内高压为20mmHgo推荐意见问题1:高渗盐水治疗脑水肿及颅内高压的效果推荐意见1:对于颅脑创伤所致颅内高压患者，可选用高渗盐水降氐ICP（证据等级2a,推荐等级：中等推荐I推荐意见2:对于动脉瘤性蛛网膜下腔出血所致颅内高压患者，可选用高渗盐水（证据等级2a,推荐等级：中度推荐推荐意见33寸于颅内血肿颅内高压患者,可选用高渗盐水（证据等级3b,推荐等级：中度推荐X推荐意见4:对于脑梗死所致颅内高压患者，可选用高渗盐水进行渗透治疗降低ICP（证据等级2

9、b,推荐等级：中度推荐推荐意见5:对于颅内感染所致颅内高压患者，可选用高渗盐水降氐ICP（证据等级2a,推荐等级：中度推荐I推荐意见6:高渗盐水可用于颅内肿瘤开颅手术中减少脑组织张力（证据等级2a,推荐等级：中度推荐推荐意见7:对于脑水肿和（或）卢页内高压合并存在低血压的患者，排除高血容量负荷及心衰的基础上，可选用高渗盐水治疗，同时积极纠正导致循环不稳定的原发病因（证据等级3a,推荐等级：中度推荐X推荐意见8:脑水肿和（或）颅内高压应用甘露醇效果不佳时，可选用高渗盐水（专家意见，推荐等级：弱推荐问题2:高渗盐水使用的不良反应及注意事项推荐意见9:应用高渗盐水治疗脑水肿和（或）颅内高压合用氐钠血

10、症的患者时，血钠速度上升过快时存在导致桥脑中央髓鞘溶解风险（专家意见,推荐等级：弱推荐X推荐意见10:肾功能损伤时不宜使用甘露醇时，可选用高渗盐水（专家意见，推荐等级：弱推荐推荐意见11:高渗盐水可导致溶血性贫血及凝血功能异常，需监测血常规及凝血功能（专家意见，推荐等级：弱推荐推荐意见12:应用高渗盐水存在引起高钠血症、低钾血症、高氯血症的风险，需监测电解质，进行对症治疗（专家意见，推荐等级：弱推荐X推荐意见13:应用高渗盐水需停药时，要逐渐减量，避免脑水肿和ICP反跳（专家意见，推荐等级：弱推荐推荐意见14:为了降低外周静脉炎的发生率，3%氯化钠注射液的输注速率不应超过650m1h,或者应用

11、中心静脉给药。在无中心静脉通路情况下，可使用外周静脉输注（专家意见，推荐等级：弱推荐推荐意见15:输注高渗盐水发生高血容量性心衰时，可使用伴利尿剂改善心衰程度（专家意见，推荐等级：弱推荐工问题3:高渗盐水的使用剂量、频次、给药方式推荐意见16:推荐3%高渗盐水的配置方法为:WOmI0.9%氯化钠注射液+30m110%浓氯化钠注射液,如果要用更多剂量，可以按此比例类推计算后配置（专家意见推荐意见17:对于有ICP监测的患者，可根据ICP数值临时弹丸式推注高渗盐水（专家意见，推荐等级：弱推荐推荐意见18:对于无ICP监测的患者，可依据影像学及临床表现按时给予高渗盐水（专家意见，推荐等级：弱推荐推荐

12、意见19:高渗盐水可以单独使用，也可与其他降颅压药物联合或交替使用（专家意见，推荐等级：弱推荐到这里，最新版的高渗盐水治疗脑水肿及颅内高压的专家共识的精华内容已经阅读完毕了，是否还记得有哪些内容呢？本文主要包括高渗盐水的特点、共识阅读须知以及19条推荐意见，推荐意见对高渗盐水治疗脑水肿及颅内高压的效果、使用剂量、频次、给药方式、不良反应及注意事项进行了系统性回答，深度学习可以查看原文献。作为国内首版针对高渗盐水治疗脑水肿及颅内高压的专家共识，期望能够进一步规范高渗盐水疗法在神经外科领域的应用，您有哪些感触？欢迎评论区留言讨论。参考来源：中华医学会神经外科学分会，中国神经外科重症管理协作组，中国神经外科转化与循证医学协作组，等.高渗盐水治疗脑水肿及卢页内高压的专家共识J.中华医学杂志，2023,102(17):1258-1266.DOI:10.3760112137-20231114-02538