最新：我国成人血液透析患者康复治疗的专家共识.docx

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1、最新：我国成人血液透析患者康复治疗的专家共识1、背景、目的和意义1.1 维持性血液透析患者功能下降及康复治疗的必要性随着血液透析(hemodia1ysis,HD)治疗技术的不断进步，维持性血液透析(maintenancehemodia1ysis,MHD)患者的生存期明显延长。然而，随着透析龄的延长，MHD患者出现不同程度的生理功能下降、心理和认知功能障碍，严重影响了MHD患者的日常生活自理能力，导致生活质量(qua1ityof1ife,Qo1)评分下降,大大增加了MHD患者家庭及社会负担。因此，关注MHD患者的功能障碍，实施综合临床康复干预，已经成为广大医护工作者面临的严峻战。然而，大多数血液

2、透析中心(hemodia1ysiscenter,HDC)肾脏病康复计划(rena1rehabi1itationprogram,RRP)并未广泛开展。事实上，不少文献已经证实，RRP的实施能够给MHD患者带来充满活力的生活。因此，亟待制定适合我国成人血液透析患者康复治疗的专家共识，满足一线HDC工作人员对MHD患者康复治疗的需求较大限度提升MHD患者的生活质量，促进其家庭和社会回归。本共识围绕肾脏病康复(rena1rehabi1itation,RR)背景、目的、意义、实施前的评估以及策略等内容，结合国内外循证医学证据、专家共识和指南证据，经过国内权威专家的2轮共同讨论后形成，旨在较大限度提高HD

3、C工作人员对RRP的理论知识、操作技能和参与兴趣，制定适合MHD患者的个体化康复目标。1.2 MHD患者康复治疗的目标MHD患者康复治疗的目标是在肾脏病康复治疗团队的指导下，在完成临床治疗的同时，积极追求自身的兴趣、参与运动和工作，并且享受家庭生活和社会生活，有参与感和责任感，不会长期依赖他人，确保即便在透析时仍然可以保持正常的工作和充实的生活。1.3 RRP对MHD患者影响的循证医学证据研究显示RRP可以通过改善MHD患者的临床生化指标、心理状态，提高心肺耐力和肌肉强度，降低机体炎症状态，提高Qo1评分等。主要循证医学证据如下。1.3.1 提高心肺耐力对于MHD患者，透析中及透析间期运动康复

4、训练(exerciserehabi1itationtraining,ERT)均有效；透析中ERT不论是有氧运动、抗阻运动或有氧联合抗阻运动，每周35次以上的中、高强度ERT,均可改善MHD患者的峰值摄氧量(peakoxygenuptake；V02peak);运动持续超过6个月对V02peak的改善效果最佳。1.3.2 改善心理功能障碍研究显示透析中ERT可以明显改善MHD患者的抑郁状态(SMD=-0.80,95%C1-1.10-0.50)oDoPPS研究结果显示有氧运动与低抑郁症状有显著关联，而每周进行1次或更多次运动训练的MHD患者睡眠质量更高。认知行为疗法结合运动训练可以改善透析患者的焦虑

5、症状。1.3.3 增加肌力及肌肉容积ERT可通过减少肌肉蛋白的降解、减轻机体炎症状态、改善胰岛素抵抗和性激素水平等多方面来增加MHD患者的肌肉容积和肌肉力量。透析中抗阻运动可增加MHD患者膝关节伸肌力量0.6N。透析中进行中、高负荷的抗阻运动60%80%单次重复最大阻力(One-repetitionmaximum,1-RM)可提高MHD患者的肌肉容积。1.3.4 对心血管疾病的影响目前尚缺乏针对MHD患者心血管事件硬终点的研究，但已有的证据显示运动康复可以改善MHD患者部分心血管疾病危险因素。1.3.4.1 血压部分研究显示透析中有氧联合抗阻运动可明显降低MHD患者收缩压和舒张压。2019年荟

6、萃分析结果显示8周至12个月的有氧运动和联合运动均未能明显降低MHD患者的收缩压和舒张压水平。1.3.4.2 血脂荟萃分析显示小于3个月的有氧运动及联合运动可降低MHD患者三酰甘油水平，但对总胆固醇、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白的影响不明显。13.4.3血管僵硬度血管僵硬度是MHD患者心血管健康的重要标记物，也是MHD患者预后的独立危险因素,脉搏波速度(pu1sewaveve1ocity,PWV)是评估血管僵硬度的重要指标。有氧、抗阻及联合运动均可改善MHD患者的PWVo1.1.1.1 高MHD患者Qo1评分有氧运动和联合运动可改善MHD患者的躯体健康评分和心理健康评分。1.3.4.5 改善MH

7、D患者蛋白质能量消耗及炎症状态ERT可降低MHD患者肌肉蛋白的降解、减轻机体炎症状态、改善胰岛素抵抗和性激素水平。1.3.4.6 提高MHD患者透析充分性荟萃分析显示透析中有氧运动可提高Kt/V(WMD:0.11,95%CI:0.020.20)o透析中的ERT可增加血磷清除，未发现透析中的ERT对呢微球蛋白清除率的影响。1.3.4.7 改善线粒体功能ERT可维持MHD患者线粒体的mtDNA拷贝数，恢复线粒体功能、生物合成，促进骨骼肌功能恢复，从而维持肌肉功能和含量。1.3.4.8 临床预后的关系观察性研究提示即使是低强度运动也能降低MHD患者的死亡风险。但缺乏高质量的RCT研究去证实ERT与M

8、HD患者临床硬终点的关系。2、MHD患者RRP实施前的综合评估全面评估MHD患者健康状况是正式进入RRP的重要前提定期评估是促进MHD患者实施RRP持续质量改进(continuousqua1ityimprovement,CQI)的重要环节,可判断临床及康复治疗的效果,主要包括以下方面。2.1 临床评估每月对MHD患者的临床化验、血管通路的维护、医院感染防控等做客观详细的分析和总结,通过CQI管理提高MHD患者的临床管理水平。2.2 功能障碍的评估患者进入HD治疗开始进行初期评估,每36个月由HDC治疗小组成员重复评估1次，通过相关评估量表以及功能测试完成对MHD患者生理功能、心理和认知状态及日

9、常生活活动能力(activitiesofdai1y1iving,AD1)能力的评估，见图1。注:HD：血液透析:RRP:肾脏羯康复计划:JHD：椎持性弛液透析图1MHD患者实施RRP的流程图3、MHD患者RRP的实施3.1 RRP的前期准备在RRP实施之前，特别是MHD患者进行主动或被动的ERT之前，以下准备工作到位，可以减少ERT相关不良事件的风险。3.1.1 提供充分透析MHD患者合并任何躯体、心理、认知及生活质量下降等功能障碍都是康复治疗的适应证。但是，如果患者存在容量负荷过重、代谢性酸中毒、贫血、营养不良、电解质紊乱等临床问题，往往增加RRP实施的风险。因此，提供充分透析非常必要。3.

10、1.2 保护血管通路作为MHD患者治疗的生命线血管通路是保证充分透析的必要条件,在RRP实施的过程中应注意进行血管通路的保护。3.1.3 构建HDC工作人员、患者及家属的康复理念HDC工作人员要加强RRP相关专业知识的学习，定期对MHD患者及家属进行宣教，使其了解RRP的完整概念、实施方法、安全监测方法和效果评估方法,并充分认识到RRP的临床获益。3.1.4 评估患者的临床合并症状态包括是否合并急性感染、血压超过180/110mmHg(1mmHg=0.133kPa)或低于90/6OmmHg、糖尿病酮症酸中毒、视网膜活动性出血、心脑血管疾病急性期、糖尿病足等。3.2 组建RRP治疗小组RRP治疗

11、小组包括HDC负责人、医生、护士、营养师、技师、MHD患者及家属。每个成员都承担着重要角色。3.2.1 HDC负责人RRP的倡导者，将HDC的RRP责任落实至整个团队,整合RRP资源,最大限度将RRP纳入MHD患者的综合管理。3.2.2 HDC医护技人员评估MHD患者临床及功能障碍状况，与康复治疗专家合作，为患者制定个体化RRP,做好RRP实施前的初期评估，RRP实施过程中的指导、监督和管理，RRP结束后的再评估。3.2.3 心理、音乐治疗师为MHD患者提供心理辅导支持与康复。3.2.4 物理治疗师为MHD患者提供个体化ERT处方指导和建议。3.2.5 作业治疗师为MHD患者提供作业治疗指导和

12、支持,提高作业能力，改善AD1水平。3.2.6 康复评定师协助完成MHD患者部分功能状态的评定。3.2.7 营养治疗师定期开展MHD患者营养管理健康教育讲座，指导MHD患者调整饮食结构，维持良好营养状态。3.2.8 MHD患者和家属按照HDC工作人员要求，积极参与RRP,家属提供必要的鼓励和支持。3.3 评估HDC实施RRP的影晌因素3.3.1 HDC实施RRP的景乡响因素3.3.1.1 MHD患者方面因素促进MHD患者参与RRP的动力多项研究显示RRP带来的健康益处包括预防肌肉萎缩、延缓躯体功能下降、改善肾性骨病、缓解情绪低落、增进食欲，保持自己更有活力，提升Qo1评分等得到了超过60%的M

13、HD患者的认可。国内的1项多中心研究结果显示绝大多数MHD患者希望通过运动训练提高生活质量和躯体功能。阻碍MHD患者参与RRP的障碍包括MHD患者自身的躯体和心理不适、缺乏运动动机、担心RRP的安全性，缺少时间等。33.1.2HDC工作人员因素虽然多数HDC工作人员知晓RRP对MHD患者带来的潜在获益，但并未按照指南建议指导MHD患者实施RRPo研究表明主要原因包括缺乏康复治疗相关专业知识、工作人员缺少时间、RRP的设施和空间不足、RRP医疗保险支付不足等。3.4MHD患者的运动康复参照既往循证医学及指南和专家共识，建议MHD患者的运动康复遵循以下原则。3.4.1 MHD患者进行1次ERT的基

14、本组成包括热身、ERT阶段、整理活动和拉伸，详见表1。我!MHD世11次ERT的、组成第去抓KJi体内容金少5-IJIn小十中A1反式和断内IW力s2期成.热“电动用M1大U温芍哎（Bngofot1。4小）67W1K1tf1肌肉相伤的风JQERT阶段至少2O6Oan包掂G运动、抗R1运动.本物性运动、曹及夙肉缭习和/或体。运动m少510in抵至中等售恨“和H肉耐力玩功加成丝Ag4点条汽“，；上/4；芳J丝小通吃.伸荏|冷IM尊MHG此0ft912W.IR+JM*2-3Xf11M.aAniMtf至少27Mnn-uft种M812个大U.IO=1&次至I11t力曦f-MPU迄邪Rit或“份4；堵塞M(T)uttn.4w人口力”城后遗打离W的*SN*XVUJ1切道箫“网的口工，Aibitirr均等ft9m城面比14)MMWMKrafa2力H枝#玛力慢R”为式*hvmxMMoq力4以油从I1UI费富0BQ力龄”*8X及除5电口”K片算20-ia61叼d1%敛酎河川，但，1OfW军人”H*Amia”偏持正ecXaa史1；:i:ff*Ksoo-(nm/如切。浣瞋1。”次CVt201.分霞IWn1jJ的BNiH为8育Jut春Q4沙于g“