最新：冠状动脉心肌桥诊断与治疗的专家共识（全文）.docx

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1、最新：冠状动脉心肌桥诊断与治疗的专家共识(全文)心肌桥(myocardia1bridging)是一种先天性冠状动脉畸形，心肌桥的检出率依据不同检查方法而各异，临床表现差异较大，可以无症状，也可以表现为心绞痛、心肌梗死或猝死等。目前该疾病的精准检查方法及治疗效果有待深入研究。本专家协作组依据相关临床研究结果，在广泛征求业内专家意见及充分讨论后形成此专家共识，期望为临床医师提供实践参考。一、临床表现心肌桥的临床表现与心肌桥的长度、肌束厚度、收缩期肌桥对隧道动脉的压缩程度，以及是否合并动脉粥样硬化性狭窄或冠脉痉挛等因素有关，其临床表现差异很大。表浅型心肌桥一般无明显症状。纵深型心肌桥由于其压迫影响了

2、冠脉舒张期供血，可能出现体力活动时心肌缺血症状，如伴有严重的动脉粥样硬化性狭窄或血管痉挛时，症状会更加明显。因此，心肌桥患者既可以表现为稳定心绞痛、变异性心绞痛，或者与心肌桥压缩相关的急性冠脉综合征；也可以表现为在心肌桥的基础上发生冠脉痉挛、血栓形成或冠脉夹层等引起的急性冠脉综合征。另外，心肌桥也可表现为心律失常，如室性或室上性期前收缩、室上性或室性心动过速或房室传导阻滞等。严重时可发生心源性休克，甚至猝死。二、诊断方法临床上心肌桥的诊断方法主要包括CCTA或CT-血流储备分数(CT-fractiona1f1owreserve,CT-FFRCAG,以及腔内影像检查方法如IVUS或光学相干断层显

3、像(optica1coherencetomography,OCT)等。功能性评估方法有：FFRx瞬时无波形比值(instantaneouswave-freeratioJFR多普勒血流速度描记(dopp1erf1owwire,DFW)等检测。另外还有运动心电图、负荷超声心动图、单光子发射计算机断层扫描(sing1e-photonemissioncomputedtomography,SPECT)等方法对心肌桥导致的心肌缺血进行评估。CCTA:是诊断心肌桥最常用的方法,可清晰地显示隧道冠脉和心肌桥的位置关系、心肌桥的厚度和长度、收缩期压缩程度，以及是否合并动脉粥样硬化斑块等。CAG:心肌桥CAG检查

4、的特征性表现为收缩期压迫导致的狭窄，即冠脉在收缩期出现明显狭窄，而在舒张期狭窄消失。因此又形象地称之为挤牛奶现象(mi1kingeffectIVUS:心肌桥在IVUS下具有特征性表现，即出现位于心外膜和血管外弹力膜之间的半月形的无回声区，且存在于整个心动周期，被称为半月征，具有高度特异性。通过IVUS可以动态观察到心肌桥典型的挤牛奶现象，冠脉在收缩期受挤压管腔缩小，舒张期管腔扩大。OCT:心肌桥在OCT下的表现为心外膜处边界清晰的梭形不均匀低信号区。DFW:能准确评价壁冠脉内血流速率的变化，其特征表现为指尖现象(finger-tipphenomenon),即在隧道冠脉内多普勒流速波形呈现舒张早

5、期突然加速，迅速达至峰值，随后迅速减速，继而进入流速平台期，维持相对稳定的流速。FFR:是指冠脉存在狭窄病变的情况下，该血管所供心肌区域能获得的最大血流与理论上正常情况下所能获得的最大血流之比，主要用于对冠脉狭窄性病变的功能性评价。FR:是指在心脏舒张期内的无波形间期，狭窄部位远端平均压力与主动脉平均动脉压的比值，检查适应于无法耐受腺苗等血管扩张药物的患者。负荷超声心动图(stressechocardiography):负荷超声心动图上能观察到室间隔局灶性屈曲现象，且伴有心尖节段异常。SPECT:心肌灌注显像是评价冠心病患者心肌缺血及预后的重要无创检查方法之一。运动心电图：部分患者在运动、情绪

6、激动以及劳累之后表现为心肌缺血，严重时还可能出现心律失常、急性冠脉综合征等。推荐建议：对有心肌缺血症状的可疑心肌桥患者首选CCTA检查，对于CCTA发现有心肌桥的患者，明确心肌桥的位置、长度及狭窄程度；可以应用CT-FFR进行隧道动脉功能评估。止匕外，还可以利用运动心电图、负荷心脏超声及负荷心肌灌注显像明确心肌桥是否造成相应的心肌缺血。对预计需要进行外科手术治疗的患者，应行CAG检查，了解隧道动脉在心脏收缩期受压的位置、长度及受压后的狭窄程度；根据病情评估需要，可以同时行FFR和（或）iFR及IVUS和（或）OCT等功能及腔内影像检查，进一步评估心肌桥血三、心肌桥的治疗对于存在明确心肌缺血证据

7、的心肌桥患者，如果药物治疗效果不佳，可以考虑通过心肌桥松解术或CABG治疗，以恢复病变冠脉远端的血流供应,从而减轻患者的胸痛症状和改善生活质量。（1）对于有心肌缺血证据的心肌桥患者，首选药物治疗，包括B受体阻滞剂和（或）钙通道阻滞剂，也可联合使用伊伐布雷定。避免使用硝酸酯类药物。(2)不推荐介入支架治疗作为心肌桥的常规治疗手段。(3)对于临床上频繁发作心绞痛且症状重(CCS分级3级心绞痛),CAG显示心肌桥压迫冠脉直径75%,或合并FFR0.75(dFFR0.76),规范药物治疗不能缓解者，可以考虑外科手术治疗。对不合并心肌桥近端动脉粥样硬化性狭窄者，推荐心肌桥松解术。(4)对于隧道动脉位置深

8、、长度长(心肌桥长度25mm,厚度5mm)的心肌桥,临床上频繁发作心绞痛且症状重(CCS分级3级心绞痛),CAG显示心肌桥压迫冠脉直径75%,或合FFR0.75(dFFR0.76),药物治疗不能缓解患者,外科手术建议行心肌桥松解术或CABGo对合并心肌桥近端重度动脉粥样硬化性狭窄者，推荐CABGo对于有心肌缺血证据的心肌桥患者，首选药物治疗，包括B受体阻滞剂和(或)钙通道阻滞剂，也可联合使用伊伐布雷定。1 .B受体阻滞剂B受体阻滞剂(比索洛尔、美托洛尔、阿替洛尔等)通过减慢心率，降低心肌收缩力，从而减轻收缩期的冠脉压迫，延长舒张期充盈时间，增加冠脉的血流灌注，改善心肌供血并缓解症状。对于有缺血

9、症状的心肌桥患者，受体阻滞剂可作为一线的治疗药物。2 .钙通道阻滞剂非二氢叱碇类钙通道阻滞剂（NCCB）具有负性变时、变力作用，可以用于缓解心肌桥患者的缺血症状，尤其适用于对受体阻断剂有禁忌证的患者（如支气管哮喘此外，NCCB还可以缓解因心肌桥而诱发的冠脉痉挛。可选用的药物包括：地尔硫草和维拉帕米。3 .伊伐布雷定伊伐布雷定可作为有症状心肌桥患者的二线用药。伊伐布雷定是窦房结起搏电流（If）特异性抑制剂，降低心率的同时不影响心肌的收缩性和房室传导，主要用于无法使用受体阻滞剂或NCCB的患者，或者药物已经使用最大剂量仍不能有效控制心率的患者。4 .其他硝酸酯类药物可使心脏收缩期心肌桥对冠脉的压迫加重，导致缺血症状加重。因此，除非合并有冠脉粥样硬化性狭窄或冠脉痉挛的患者，对于单纯心肌桥患者不建议使用硝酸酯类药物。对于单纯的心肌桥是否常规服用抗血小板药物或降血脂药物，目前尚无相关证据。合并有粥样硬化性狭窄的心肌桥患者应考虑抗血小板治疗。