最新:SOGC未足月胎膜早破的诊断和处理(第二部分).docx
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1、最新:SOGC未足月胎膜早破的诊断和处理(第二部分)胎膜早破(PROM)指孕产妇临产前发生的胎膜破裂。PROM作为产科发生率较高的并发症之一,可引起羊水过少、胎盘早剥、脐带脱垂、胎儿窘迫、早产、新生儿呼吸窘迫综合征等妊娠不良结局。根据发生的时间可分为未足月胎膜早破(PPROM)和足月胎膜早破(TPRoM)。本文为大家带来由SoGC母胎医学委员会监督发布的未足月胎膜早破(PPROM)的诊断和处理的新版临床实践指南(中),主要展开PPROM诊断和管理的细节建议,可对照本指南(上)的相关内容查看。PPROM的诊断PPROM在很大程度上是一种临床诊断,应结合病史、体格检查和选定的实验室标记物。约60%
2、的PPROM患者在没有规律且疼痛的宫缩时,可能表现为阴道涌出清澈液体,连续或间歇性地阴道液体泄漏,或在会阴或阴道口有潮湿感。应行无菌窥阴器检查,以鉴别自发的或诱发的(屏气或咳嗽后)阴道穹窿内的羊水积聚,假阴性率为12%【现。如果怀疑PPROM,应避免指诊,以降低感染风险,除非怀疑患者处于产程中3,21为提高PPROM诊断的准确性,引入了常规的床边确认试验,并在窥阴器检查时进行硝嗪试验,与阴道PH值(3.8-4.2)相比,羊水PH值更偏碱性(7.0-7.3)22,在显微镜下可以看到树枝状或羊齿状结晶,均可显示结果为阳性23,结合母亲病史、临床检查和常规检查,准确率为93%24o然而,可能会发生与
3、破膜时间过长有关的假阴性,而且由于阴道被血液、尿液、微生物或精液污染,假阳性结果会增加22-24。如果床边确诊检查无法证实临床表现,超声检查显示羊水过少或无羊水也会有所帮助,但应谨慎解释,因为液体渗漏可能会因为先露部分的压迫形成动态变化。如果诊断仍不明确,而且诊断的必要性超过了风险,可在超声引导下羊膜腔穿刺,注入靛蓝胭脂红染料作为诊断的金标准25。这种方法是侵入性的,且存在感染和胎膜早破的风险,因此不常规进行。为了提高PPROM诊断的准确性,避免治疗不足或过度治疗,在过去的几十年中开发了几种诊断检测方法24。评价新的PPROM诊断方法的三项系统综述里包括非常规的委托免疫分析试验(胰岛素样生长因
4、子结合蛋白-IUGFBP-1和胎盘微球蛋白-1PAMG-1)26-28.与单独使用硝嗪或蕨类试验相比,两种免疫分析法均显示出较高的准确性,但在可疑病例中无统计学差异26,27。三种试验的比较表明,PAMGr具有较高的准确性28】。应谨慎考虑这些系统性审查,因为纳入研究的样本量较小,研究都是观察性的,没有可靠的金标准测试来与委托试验进行比较。最近的一项前瞻性多中心研究比较了140例未知胎膜状态患者使用PAMG-I和羊膜腔内注入靛蓝胭脂红染料的疗效。结果表明PAMG-I试验的灵敏度与金标准的相当为100%(95%可信区间为0.95-0.99),特异性为99.1%(95%可信区间为0.82-0.99
5、)阳性预测值为96.3%(95%可信区间为0.82-0.99),阴性预测值为100%(95%可信区间为0.97-1O)12叫尽管成本高昂,但在没有其他诊断方法可用的农村和偏远地区,委托试验应被视为主要诊断检测。摘要说明1、2和建议1.2、3、4已确认的初步评估一旦诊断PPROM,首先应评估产妇和胎儿的健康状况。这包括评估产妇的生命体征(心率、血压、体温)和症状(宫缩、阴道出血、阴道分泌物的恶臭、腹部或子宫触痛),实验室检查(白细胞计数、尿培养),超声胎儿评估(胎儿先露、胎龄、胎儿生物统计学、胎盘和脐带位置、羊水量评估),经阴道宫颈长度测量和生物物理特征(若28周),以及电子胎儿监测,以监测胎儿
6、宫内状态3。,3几个研究报道了单纯宫颈管短(v2cm)或伴有羊水过少与潜伏期较短有关32-34。一直报道PPROM患者经阴道评估宫颈是安全的,子宫内膜炎、绒毛膜羊膜炎或新生儿感染的发生率没有显著增加35,36。具体而言,一项171例妊娠21+0-33+6周的PPROM患者接受羊膜腔检查的回顾性研究发现,宫颈短(1.5Cm)与羊膜内感染、炎症和7天内分娩的风险增加独立相关,这与羊膜内炎症的存在无关04】。此外,一项前瞻性研究评估了106例妊娠23+5-33+6周的PPROM单胎妊娠的经阴道查宫颈长度和羊水指数,发现经阴道查宫颈长度2cm与羊水指数5相关预测潜伏期超过7天,敏感性为79%,特异性为
7、83%【37】。尽管GBS阳性PPROM患者的最佳治疗缺乏共识但在诊断PPROM时,如果患者在过去5周内没有进行过阴道、直肠拭子检查以确定B族链球菌(GBS)定植,则建议进行阴道、直肠拭子检查38。建议5、6PPROM的预期管理在没有母儿禁忌症的情况下,应对所有37周前的患者给予期待疗法(图D13叫胎儿在宫内成熟每增加一天,新生儿存活率提高约2%,尤其是24-27周MS,期待疗法目前包括对住院患者的产程、感染迹象、胎盘早剥、脐带脱垂和胎儿窘迫的监测。然而,对于最佳的管理策略还尚无共识。图1PPRoM的处理建议通过无应激试验和超声检查评估胎儿健康状况;然而,缺乏证据来确定这些测试的时间和频率。一
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