医疗机构自建房重点排查清单.docx

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附件医疗机构自建房重点排查清单检查人员:填报时间:联系电话:填报单位（盖章）:填报人：序号户主（经营者）姓名联系电话自建房用途（店铺名称）建盖时间建筑面积（平方米）层数及高度结构（土木、砖木、砖混、钢架）安全隐患类型地址备注1234备注：建盖时间填写建筑物初始建盖时间，如有加盖情况的，同时填写加盖时间。

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