医院护理管理制度汇编.docx

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1、第一节护理管理工作制度一、护士管理工作制度（一）正确理解护士角色的法定身份。护士是指接受过护理专业3年全日制教育，经国家护士执业考试合格并经当地卫生行政部门登记注册取得护士执业证书的卫生技术人员。（二）教育护士认识自身的权利、责任及义务。1、护士执业是国家赋予护士的权利。2、护士依法履行职责，受法律保护。3、护士应当依照护士条例规定从事护理活动，履行保护生命、减轻痛苦、增进健康的职责。4、护士执业应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定。护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。5、护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者

2、诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。6、护士有义务参与公共卫生和疾病预防控制工作。发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件时，护士应当服从县级以上人民政府卫生主管部门或者所在医疗卫生机构的安排，参加医疗救护。（三）为护士队伍建立以患者为中心，以持续改善护理质量和团队精神为核心的护理文化。护士应当尊重、关心、爱护患者，保护患者隐私。（四）医院应当建立护士岗位责任制并进行监督检查。护士因不履行职责或者违反职业道德受到投诉的，其所在医疗卫生机构应当进行调查。经查证属实的，医疗卫生机构应当对

3、护士做出处理，并将调查处理情况告知投诉人。（五）医院要根据护士条例精神，落实医疗机构的责任，将护理队伍纳入医院核心医疗团队和核心岗位，加强护理队伍建设。（六）医院应当执行国家有关工资、福利待遇等规定，按照国家有关规定为在本机构从事护理工作的护士足额缴纳社会保险费用，保障护士获得与其提供的专业技术、服务相当的生活条件。（七）医院要注重护理人才的培养，制定、实施本机构护士在职培训计划，并保证护士接受培训。要根据临床专科护理发展和专科护理岗位的需要，开展对护士的专科护理培训，以使护士及时获得疾病诊疗、护理及履行护理职责相关的信息。（八）医院要为所有的护士提供机会以获得与本人业务能力和学术水平相应的专

4、业技术职务、职称；并支持护士参加专业培训、从事学术研究和交流、参加行业协会和专业学术团体。二、临床护士分层级管理制度根据护理人员不同的能级，设立专科护士、高级责任护士、责任护士、助理护士等不同层级护理岗位。给予不同的工作权限和待遇（岗位津贴等）,履行不同的岗位职责和工作任务，满足不同患者、不同疾病及病情的需要，确保护理质量。在层级管理体制中，护理人员结构形成梯队，专业分布合理，不同职级的护士组成责任制护理小组共同护理患者，通过优化组合、优势互补，充分发挥高职级护士在应急急救、危重病护理、查房会诊、患者安全、质量管理、健康教育、临床带教方面的经验。满足不同患者、不同疾病及病情的需要，满足等级护理

5、、基础护理和专科护理需要，确保临床护理质量。具体要求是：（-）设立高级责任护士、责任护士、助理护士等岗位，结构形成梯队，专业分布合理。各班次均有护理组长。重症监护病房、产科、急诊等科室设立带班组长。有条件的专科设有专科护士。（二）各岗位和职级护士的任职资格按照其年资经验能力择优上岗。（三）同一班内各护士的岗位职级、年资、职称、能力互为补充，各护士的工作内容经过重组，各层级岗位职责、权限清晰明了。各岗位职级的职责、任务、权限以全人护理的需要而不是任务分工来界定，能满足基础护理、专科护理，以及等级护理和因病因人因需施护的需要。（四）不同层级护士的待遇（岗位津贴）能考虑岗位的能力风险责任工作量。（五

6、）在固定的周期内，以人员相对固定的责任制小组来实施层级护理和管理。（六）高级责任护士能分管病情更重、护理需求更复杂的患者。高级责任护士主要承担评估、护嘱、专科护理、健康教育等。（七）通过护理工作核心制度确保临床护土分层级形成良性运行的长效机制。（八）层级管理与查房、会诊、交接班、分级护理、查对等制度衔接。三、临床护士工作制度（-）按照护理程序开展护理工作护士应当根据卫生部综合医院分级护理指导原则（2009年）的要求，遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。护士实施的护理工作包括：1、密切观察患者的生命体征和病情变化。2、正确实施治

7、疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应。3、根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助。4、提供护理相关的健康指导。（二）建立整体护理责任制根据整体护理责任制的要求，落实护士管床责任制、小组责任制和护士床边工作制。具体要求是：1、原则上每一个注册护士都是责任护士。2、所有的责任护士都应分管一定的床位或患者，即每个责任护士都有“我的患者”。3、责任护士应该有独立完成工作的能力。管床责任护士当班期间，对同一患者所有治疗、护理、记录等尽量由其一人独立或合作完成。组长可以根据护士的能力协调人力。责任护士既要对自己的执业行为负责，也要对分管的患者在住院期间与护理工作有关的全部事务负责。4、原则上每个责

8、任护士每班（日班）管理患者数不超过15人。5、实行小组责任制，保证低年资护士在毕业后专科5年内，能接受相对固定的临床导师制培训，即专业护士核心能力的规范化训练。以班次划分的小组责任制：同一A或P或N班可以设一个或几个责任组，每组分管若干患者。以患者（危重或特殊手术）划分的小组责任制：APN各班的34个责任护士形成一个专责小组，负责该患者的全部护理，实行个案制护理,责任组长可以由组长或专科护士担任，保证重患者、特殊护理患者的护理计划落实。6、每责任组护士人力的配置要考虑到最优化组合效应，能力互补，经验互补，关系融洽，配合默契。7、每班都有各组护士，责任护士除负责自己分管的患者外，还负责本责任组其

9、他不在班护士的患者。8、保证本组患者“医嘱”及全部护理需求得到及时回应。9、适时、真实、准确、动态的护理记录。10、全面、完整、连续的交班。（三）建立临床护士床边工作制度逐步实现护士在常态情况下在病房及患者身边工作的临床护士工作模式。配套解决护士流动护理工作站（车）的配置。（四）建立临床护士床边记录制度根据临床护理文书规范的要求，调整护理记录的内容、方式、场所和时间，保证护理记录的即时和动态，保证护士能够及时观察、发现患者病情变化，并有效处理和记录。有条件的医院根据卫生部电子病历的有关规定，建立护士床边电脑工作站，在床边输入记录。（五）建立高级护理实践工作模式护士长、专科护士、组长等都可以对一

10、定服务人群或/及在一定的专科护理领域从事高级护理实践。高级护理实践的形式可以是直接管床、管患者，也可以通过查房、会诊、专科护理门诊等方式进行。（六）遵循质控前移的临床三级质控制度临床三级质控组织是由责任护士、组长和护士长组成的质控网络，要通过三级查房实现三级质控，确保护理工作过程及动态的质控。通过质控前移，及时发现或前瞻性预测护理风险，保证护理工作安全和质量。（七）建立临床护士岗位培训制度结合病例学习，培养护士临床思维和解决问题的能力。要在患者管理和临床护理实践中组织专业学习，持续不断地培养护士的临床思维，使护士在个案护理中巩固知识、创新技术、获取经验，能够根据护理个案，正确评估患者问题和护理

11、需要，实施有针对性的护理措施，获得有成效的护理结局。（八）全面履行对住院患者的基础护理责任要履行护士义务和护理职责。医院要负责安排好患者的基础护理服务。优先保障对危重患者、大手术后和生活不能自理的患者提供照顾。四、临床护理文书管理制度（一）医院护理部根据卫生部病历书写基本规范（2010年版）和卫生部2010年关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知要求，建立医院护理文书书写和管理制度，修改并完善本医院的护理文书质量标准。临床护理文书规范（2009）可以作为专业参考书。（二）护理文书质量管理实施分级管理制度见临床护理文书规范（2009）要重视护士的书写和表达能力的培养。重视护理文书书写过程质量控制

12、。护理文书的质量控制权限下放组长。高级责任护士、专科护士、护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录。（三）护士应熟悉首次护理记录单、护理记录单、手术护理记录单（手术清点记录）等各类护理文书的适应范围、使用护士层级（权限）、书写内容和方法。（四）护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理0病历车加锁，注意防止偷窃、抢夺病历资料。（五）护理文书在解决争议过程中负有举证的责任。护理文书或记录必须按照医疗机构病历管理规定的要求严格管理，健全相关资料的保存制度，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并

13、保存。1、住院病历：一般由医院管理，患者有权复印其中客观部分的资料,主观部分的资料在发生争议时，共同封存。2、门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊患者，由医疗机构保管，未建有病历档案的，由患者自己保管。（六）提供法律凭证的护理资料的复印：可复印体温单、护理记录单、手术专科护理记录单，不可复印首次护理记录单、专科护理单、病区护理交接班志等。（七）医嘱执行单各病区要妥善保管，严格执行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管时间为1年，按照时间顺序放置，以利于查询。（八）各护理单元可根据专科特点，提出修改护理文书书写格式的要求，经过医院护理部护理质量管理委员会和专科护理委员会同意并备案后,方可在临

14、床使用。(九)临床护理文书质量的分级管理。1、临床护理文书质量的层级管理组织是由责任护士、护理组长或护士长、护理质量管理与持续改进委员会和专科护理管理委员会及专科护理小组(由专科护士负责)共同组成的三级组织架构。各层级对护理文书承担不同责任。(1)责任护士的职责是掌握患者病情，运用医学护理学知识和技能，正确采取护理措施，对实际护理过程予以准确及时的记录。(2)护士长、护士组长要对患者情况及护士的工作质量进行评估判断，分析影响护理文书质量因素是护士能力、支持系统、落实培训或其他，特别要从临床护理的实际效果或临床护理质量的视角来分析和评估护理记录。要不断根据护理文书出现的问题，审视护士对调整本专科

15、核心制度的理解，调整工作流程，对工作指引修改、补充及完善。(3)医院护理专科委员会要透过护理文书，了解护理核心制度落实情况，批准修改、补充及完善核心制度的实施。宏观调控护理质量的现状，做出包括对共性的护理文书管理相关制度的种类和内容的调整。2、各层级人员应对临床护理文书质量进行定期的分析、总结，并提出改进的意见和跟进实施效果。3、各层级人员的职责应在护理实践中得到良好的体现，并反映在相应的护理文书上。4、临床护理文书由责任护士实时记录，独立完成，直接反映患者的病情转归和治疗护理过程。但护士记录的质量取决于护理文书质量层级管理的组织运作及其水平和效率，取决于各级护士能清楚掌握护理文书管理相关制度

16、并能有效实施，并能得到上级护士的适时指导，获得充分的培训和带教。五、护理部工作制度（一）制订工作计划根据广东省护理事业发展规划、护理工作管理规范及所在医院整体发展规划年度工作计划，结合临床医疗护理发展实际水平和临床护理质量评价指标的本底数据，制订医院护理工作中长期规划及年度工作计划,内容包括护士配置及增补、专业发展、人才培养、护理质量建设、监察监测评价与持续改进等，报请主管院长批准后，具体组织实施。（二）完善规章制度依据相关法律法规，建立完善医院护理工作制度、护理质量评价标准、护理技术规范、护理常规及各级护理人员工作职责，定期评价运行效果，不断完善规章制度，提高科学管理水平，促进护理质量持续改进。（三）加强护