医疗机构开展医养结合服务知情同意书模板.docx

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1、医疗机构开展医养结合服务知情同意书模板尊敬的:欢迎您来我院接受医养结合服务，为了医患更好的合作，按照有关的法律,法规和医疗规范，特将有关事项告诉您，清认真阅读和理解。一、患者权利您享有及时诊断治疗和照护的权利。您对不同治疗和照护方案有选择权，有权利获知有关自己的病情、诊断、病情的发展、为您制定的治疗照护计划以及预后情形。您对我们的工作有监督权和出院后需要复印您的客观病历和服务记录的权利。二、患者义务遵守国家法律法规，医院制度和规定；尊重医务人员和护理人员的劳动；缴纳医疗及照护费用；配合医务人员进行必要的检查和治疗；向医务人员如实告知与诊疗活动有关的病情，病史等情况，患者未尽到该项义务，造成误诊

2、误治或病情恶化等损害时，将由患者承担责任。三、服务我们将遵守医疗卫生法律法规，履行职责，向您及家属如实报告病情，按照医疗操作规范和常规，精心积极治疗和抢救；依照规范开展护理服务；不出具虚假医疗证明；发现传染疫情和涉嫌刑事伤害或非正常死亡,依法向有关部门报告；因病情需要施行手术，特殊检查或特殊治疗以及施行实验性临床检查和治疗时，会征得患者本人同意，必要时需要家属签字。四、风险共担疾病风险：疾病是千变万化的，病情恶化，治疗不效，合并症加重，并发症出现，医疗意外等风险可随时发生，有的是可以预见的，有的是不能预见，有的是难以预见也难以预防，这是患有疾病本身可产生的风险。医疗风险:由于医务人员和护理人员

3、没有按照医疗规范和护理规范操作，发生过错导致疾病的不良后果或者损害，医院要承担风险。五、短暂离院入住期间请您不要离开医院，以免发生意外和不安全事件。您需要外出离院,应征得医务人员同意，并签署短暂离院声明书。如擅自外出，我们将第一时间联系您，并立即通知您的家属，如果联系不上我们将立即报警，后果按自动出院办理。外出期间发生的一切事情将由患者及家属承担。六、您的委托书我的委托如下：本人住院期间，因为疾病原因不能表达意愿，不能有效配合医务人员时，委托（身份证号：）为我的代理人，代理权限如下：委托人住院期间与医院就知情告知、诊断、治疗、医疗风险和费用承担等问题，发表选择和决定性意见，签署各种法律文件和办

4、理各种医院相关手续。七、生活护理责任请您留下家属1名或聘请护工，负责您住院期间的护理，24小时陪伴负责您的起居，她要密切监护您防止滑倒、跌倒、噎食、外伤、坠床、外出等，并注意心理变化，防止意外事件的发生，这些责任由家属承担。按照现有法律和医疗规范，医院负责的是医疗照护，生活照护和人身监护由您的家人或护工负责。八、医养服务转介我们将依据您的病情和照护服务需求进行综合评估，依据评估结果为您转入医疗单元或养老单元，不同的单元享有不同的保险和报销政策以及照护标准，转换服务单元前，我们将提前与您沟通，征得您的同意，如果您不同意服务转换，我们将终止当前服务，为您办理离院手续，请您给予配合。九、医院制度为了

5、让您更多地了解医院情况，我们特将医院制度作为本协议的附件一并给您，请您认真阅读和理解，积极配合我们的医疗工作，使您尽快地康复。十、请您监督我们的医疗服务工作接受您的监督，发现医务人员有违反法律法规和规范制度的事情，请您向医院举报。电话：十一、关于医疗异议的解决限于目前医疗技术的发展现状，虽然医生尽了最大的努力，还有许多疾病不能治愈，许多医疗问题不能解决。因此，不论治疗结果如何，请相信和理解医院的善意治疗，如有异议应按正常途径协商或者通过法律手段解决,不得聚众闹事,围攻医务人员或妨碍医院的正常秩序，否则，将承担法律后果。本知情同意书（协议）一式二份，双方签字后具有法律效力。患方：对于上述协议内容，我已详细阅读，对该告知同意并遵守，如有违背,自愿承担由此带来的不利后果。患者及家属签字：医方：医院科室签字:短暂离院声明书医院科：因个人事务需在年月日时分至年月日时离开贵科。我在签署贵院住院知情同意书中：“住院期间不要离开医院的条款后，声明如下：本人离院后发生的一切事件和责任由本人承担，与贵院无关；并且愿承担离院期间应负担的住院费用和医保与商业保险不予报销的相关费用。其他说明：声明人签字：年月日电话：返回医院时间年月日时分