医疗保险智能审方控制系统建设方案.docx

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1、医疗保险智能审方控制系统建设方案1 .现状、必要性和需求分析1.1 .现状十二五期间是我国进入社会保险事业发展壮大的崭新阶段。全国范围内的社会保险跨地区协作业务逐步展开，基本医疗保险的覆盖范围由仅限城镇职工逐步向统筹所有城乡居民过渡，统筹层次由县级独立逐步走向省市集中，同时社会保障卡等即时结算手段极大提升了医疗保险的服务水平。随着社会保险覆盖面的扩大、保障水平的提高、服务便利性的提升，在利益驱动下，一些地方开始出现不法分子违规操作套取社保基金。这种现象在医保领域尤其突出，包括利用假发票、假单据骗取医保基金；重复就诊重复开药；冒用他人医保证件就医、购药；使用医保基金支付非医保对象或范围的医药费用

2、、药品、诊疗服务项目；医疗机构提高收费标准、擅立收费项目，多记多收医药费用增加医保基金支出；冒名住院骗取医保金等等。以上种种欺诈违法行为严重干扰了医疗保险制度的正常运行，危害医保基金的安全，损害了参保人的利益。然而由于参保人员就医总量巨大、医疗服务机构分布广泛、医保结算实时性强、诊断治疗专业性强、医疗违规行为相对隐蔽，各地医保监管及反欺诈工作面临稽核人员不足、技术手段落后、惩戒威慑力度偏弱等困难。在基金总量不断增加、基金流转环节越来越多、基金管理链条也越来越长的情况下，如何做好医疗服务监管与反欺诈工作，保障基金安全工作显得更加紧迫和重要。新医改相关文件要求“加强建立医疗保险对医疗服务行为的监管

3、，完善监控管理办法，加快建立医疗保险对医疗服务的监控系统，逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸至对医务人员医疗服务行为的监控”。新医改相关文件要求“：强化医疗保障加强建立医疗保险对医疗服务的监控作用，“十二五”规划纲要更明确提出“完善社会保险反欺诈制度，建立医疗费用全国异地协查机制”行为的监管，完善监控管理办法，加快建立医疗保险对医疗服务的监控系统，通过先进的信息化手段，增强对医疗费用、医疗服务行为的监控能力，逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸至对医务人员医疗服务行为的监控已迫在眉睫是当前亟待解决的问题。1.2 ,项目建设的必要性新医改相关文件要求“加强建立医疗保险对医疗服务行为的监管，

4、完善监控管理办法，加快建立医疗保险对医疗服务的监控系统，逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸至对医务人员医疗服务行为的监控:新医改相关文件要求“：强化医疗保障加强建立医疗保险对医疗服务的监控作用:“十二五”规划纲要更明确提出“完善社会保险反欺诈制度，建立医疗费用全国异地协查机制”行为的监管，完善监控管理办法，加快建立医疗保险对医疗服务的监控系统，通过先进的信息化手段，增强对医疗费用、医疗服务行为的监控能力，逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸至对医务人员医疗服务行为的监控已迫在眉睫是当前亟待解决的问题。医保基金运行过程中常见的违规行为有以下几大类：1、医保基金的欺诈违规行为：包括分解住院，

5、挂床住院，住院门诊等行为。2、处方中的不合理用药行为：包括重复用药，药物相互作用等不合理处方。3、处方中的违规诊疗行为：包括检查检验与相关症状的不适应，过度的诊疗项目等行为。而医院在上传处方（医嘱）到医保中心的过程中，人工审核存在工作量大,人力不足，专业知识欠缺等问题，迫切需要通过信息手段改变目前被动的工作方式。提供给医疗机构的医保智能审核分析系统，就是在这样背景下设计产生的，通过丰富的知识库制定发现规则，提供对医院医保药品和收费项目使用过程的事前事中事后审核，真正做到事前不发生，事中可监控，事后能发现，全面响应医保稽核的要求和监管。政策法规依据：根据人力资源和社会保障事业发展“十二五”规划纲

6、要（人社部发【2011】1号）、人力资源和社会保障信息化建设“十二五”规划（人社部发201199号）等规定，确定医保智能审核的基本业务处理流程。13项目定位医疗服务监控系统通过制定医疗保险服务监控规则，对医疗就诊信息自动筛选和分析，将疑点问题自动提醒医生，并在医院处方（医嘱）上传前，在医保科实现智能审核点评通过后再上传至中心端，记录监控结果并对违约人员进行处理。前期依靠费用、人次等监控指标，重点针对门诊和门诊大病，实现医疗服务行为事中监控和事后分析，减少基金损失。在运行分析的基础上，逐步加入服务合理性、服务质量等多方面的监控。主要监控和稽核对象为：定点医疗机构、定点药店、执业医师、参保人，监控

7、环节涵盖门诊、住院、门诊大病、药店购药等类型，如果系统只部署在医保中心,监控方式主要为事后监控。可通过嵌入医生工作站，医院医保结算系统实现事前事中控制。1.4.需求分析项目建设业务需求针对本院医保处方（医嘱）进行审核分析管理。智能审核：数据审核分为：事前、事中、事后三大流程形成业务闭环管理。审查规则包含了现行的医保规则，可以因地制宜，根据医院自身的管理、运营的实际情况设定个性化规则。各个数据节点医院可根据自身情况自行定制。使整个医保管理更科学更合理，杜绝出现“死板硬套”上的管理漏洞。针对医院大数据分类分批进行违规审核，紧贴最新医保审查规则，立足细节让违规现象无处遁形。通过医保审核控费进行系统实

8、际操作和个性化设置，根据最新的国家或地区医保政策进行规则库的不断完善。与医院HIS系统无缝连接，根据用户习惯不断完善知识库，满足不同用户的个性化需求。14.2.项目的功能需求1.421.实现功能事前审核监控管理功能主要功能是在医生通过HIS系统为患者开具处方或开立医嘱时，对处方（医嘱）中超临床规则和超医保规则的处方进行实时分析并给予警示，一旦出现超医保规则的药品或项目异常，系统将实时发出警示，减少或避免处方中的处方中的违规诊疗行为，这种通过实时提醒从源头把关的形式也大大提高了医院医保部门对医保处方的审核工作率。事前审核监控管理不仅能对医生所开具的处方或者医嘱起到规则监控的作用，并可以以当前数据

9、为基础和医保科建立信息通道进行及时信息交流，沟通相关处理意见，并对交流记录进行全息存储以为后期查询、申诉提供有效数据。1.4.2.2. 应用模式及部署事前审核监控管理功能主要包括：审查规则管理。审查规则管理：系统医保规则，根据需求自定义添加修改，规则设置器规则执行代码维护。事前审核监控管理功能主要安装部署在临床科室医生工作站和服务器工作站。临床科室医生工作站对处方（医嘱）中超临床规则和超医保规则的处方进行实时分析并给予警示，与医保科相关人员进行相互通讯，反馈问题。服务器工作站是进行医保审方控制一一远程服务管理，进行审查规则设置及数据库设置。1.4.2.3. 事中疑点预审管理功能1.4.2.3.

10、1. 实现功能事中疑点预审管理功能主要功能是将医院一段时间、某医生、某科室或全院的处方（医嘱）数据进行智能审核分析，并通过分析结果，为医院医保科或医院管理者提供综合的、多维度的医保处方分析报告，从而更好的促进医生对医保药品和收费项目的合理合规使用，使得医院开具诊疗单和药方单满足合理、合法、合规，达到医保中心对合理诊疗的监管要求。事中疑点审核管理不仅达到以上术关键作用，还可以一键将审核结果通过及时通信系统发送至主管医生。主管医生可根据发送的消息，及时更改医嘱或处方，这样有效避免错误的延续。1.4.23.2. 应用模式及部署事中疑点预审管理功能主要包括：住院单病人审查，住院批量病人审查，住院病人审

11、查查询。住院单病人审查：该病人本次住院记录整体违规，发送审查结果至医生工作站。住院批量病人审查：筛选条件：病人类型、日期、科室。住院病人审查查询：住院病人查询条件：身份证、病历号、医保号、一卡通等；日期；科室；医生。事中疑点预审管理功能主要部署在门诊、住院医保结算工作站，将医院处方（医嘱）数据进行智能审核分析，并生成医保处方分析报告，达到医保中心的监管要求。为医保结算工作站与临床科室医生工作站交互通讯提供信息，主管医生可根据医保结算工作站的消息，及时更改医嘱或处方,这样有效避免错误的延续。1.4.23.3. 后审查统计管理功能1.4.23.3.1, 现功能：事后审查追溯管理功能主要功能是根据事

12、前、事中审核处理结果进行全息多维度信息统计、查询，为医院管理追责、主管部门决策提供有效数据支持。例如：本月内一科限工伤用药违规300例，限儿童用药违规200例。本月内一科张医生限儿童用药违规3例。违规病人详细信息，违规具体药物，违规金额，与医保科交流过程及处理结果等信息。1.4.23.3.2, 用模式及部署事后审查追溯管理功能主要包括：科室违规总体情况、排行，科室医生违规情况、排行，医生违规病人列表。科室违规总体情况、排行：按年、季、月、周、天对医院各科室医保违规处方（医嘱）进行统计排行。科室医生违规情况、排行：按年、季、月、周、天对科室各医生医保违规处方（医嘱）进行统计排行。医生违规病人列表

13、：按年、季、月、周、天对医生各病人医保违规处方（医嘱）进行统计分析。事后审查追溯管理功能主要部署在门诊、住院医保结算工作站和服务器工作站。门诊、住院医保结算工作站是将医院处方（医嘱）数据进行智能审核分析并排行，生成按科室、医生、病人为主体的医保违规处方（医嘱）报表，达到医院内部管理要求。服务器工作站是进行医保审方控制一一远程服务管理，进行审查规则设置及数据库设置。1.4.23.4. 定义添加功能1.4.23.4.1, 现功能自定义添加功能主要功能是进行医保审方控制管理设置，方便进行灵活控制,避免出现功能死角。1.4.23.4.2, 用模式及部署：自定义添加功能主要包括：系统主页设置、科室职能管

14、理、21条指标设置、政策法规设置、报表设置、系统参数设置、项目目录对照管理、即时通讯设置、工作岗位管理、工作岗位菜单对应、操作权限设置。系统主页设置：可根据用户屏幕大小调整图标显示行列数；可以选择汇总数据，柱形图，线形图，饼形图；可自定义图标的数据的颜色。科室职能管理：可以添加修改删除具体科室的指定工作岗位。政策法规设置：及时更新，可自定义。报表设置：住院费用详细信息、门诊费用详细信息、医生违规详细信息、条指标统计信息、规则违规信息统计表。系统参数设置。项目目录对照管理：用户当地医保中心项目。工作岗位管理：岗位编号、名称，是否有效；新增、修改、删除。工作岗位菜单对应：岗位相对应的系统菜单。操作

15、权限设置：具体用户相对应的工作岗位。自定义添加功能主要部署在服务器工作站，进行操作系统各个功能的设置。1.4.23.5. 核统计分析功能审核统计分析功能主要包括违规类型统计功能、违规数据分析功能和药品违规统计功能，审核统计分析可根据管理要求自定义各种统计数据类型，为医保管理决策提供有效的数据支持。14.2.6.1,违规类型统计功能1426.1.1.实现功能违规类型统计功能主要功能是根据处方（医嘱）医保违规情况进行科室排名、医生排名、规则排名，违规药品、项目、服务设施等项目的多维度统计分析。1.4.23.6. .2.应用模式及部署：违规类型统计功能主要包括：规则违规信息统计显示。规则违规信息统计

16、显示：显示按自定义医保规则进行统计的违规信息。违规类型统计功能主要部署在门诊、住院医保结算工作站，生成按自定义医保规则进行统计的违规处方（医嘱）信息并显示。1.4.2.6.2.违规数据分析功能1.4 26.2.1.实现功能违规数据分析功能主要功能是针对某种医保规则在科室之间、医生之间对比分析，同比、环比、增长率、违规金额的分析对比。1.5 .2.6.2.2.应用模式及部署：违规数据分析功能主要包括：医保控费21条指标统计。医保控费21条指标统计：统计数据以多种图表形式体现，并把各个数据按时间段分解出各个科室指标数据，在全院各个科室之间形成数据对比，给管理层决策提供数据支持。违规数据分析功能主要部署在门诊、住院医保结算工作站，生成按医保控费21条指标规则进行统计