《保险基础与实务》补充案例 第三章 人身保险.docx

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1、父亲驾车压死孩子保险公司该不该赔?父亲驾车压死自己两岁的儿子，保险公司该不该赔？近日，上海青浦区法院官微公布了一起机动车交通事故责任纠纷。2023年8月，吴先生离家驾驶小型客车外出办事，车辆起步时，没有留意刚满两岁的儿子小吴在车辆旁边玩耍，不慎压到小吴，小吴经抢救无效死亡。经复旦大学上海医学院司法鉴定中心鉴定，小吴的死因符合道路交通事故致颅脑损伤。根据公安部门出具的非道路交通事故证明，吴先生驾驶机动车没有按照操作规范安全驾驶，对本起交通事故承担全部责任，小吴无责任。吴先生夫妇认为保险公司应负赔偿责任，双方协商未果，吴先生夫妇将保险公司起诉到法院。吴先生夫妇诉称，涉案车辆登记在吴先生妻子名下，涉

2、案车辆登记由保险公司承保交强险及商业险100万元，事故发生在保险期限内，要求赔偿死亡赔偿金138万余元。被告保险公司不同意赔偿。小吴是被保险人吴先生的家庭成员，吴先生是本次事故的加害方，在吴先生家门口发生的事故，并非道路交通事故，不应属于交强险和商业险的责任范围。吴先生既是加害人又是赔偿请求权人，身份竞合，吴先生不应作为原告，保险公司也不应承担赔偿责任。即使认为保险公司应该赔偿，吴先生夫妇作为小吴的监护人，没有尽到相应的看护义务，也应承担相应的责任。针对保险公司的抗辩意见，小吴妈妈称对于吴先生作为加害人的赔偿义务由保险公司在保险范围内进行赔偿，不足部分免除吴先生的责任。经法院审理认为，保险公司

3、作为肇事车辆的承保人应按法律及保险合同约定承担赔偿责任。吴先生夫妇作为小吴的父母，有权以赔偿权利人即原告的身份提起诉讼，诉讼主体适格。对超出保险赔偿部分，小吴妈妈自愿免除加害方的责任，于法无悖，法院予以准许。保险公司以小吴为驾驶员家庭成员为由拒绝赔偿无事实和法律依据。案件损害后果发生的主要过错在于机动车吴先生操作不当，吴先生夫妇疏于监护与事故发生具有一定因果关系，结合案情酌情确定机动车一方（保险公司）应承担80%的赔偿责任。最终,法院判决保险公司在交强险限额内赔付原告H万元,在商业三者险限额内按责80%赔付100万元。瀛泰律师事务所合伙人、律师江军向中国银行保险报表示，一般商业三者险有家庭成员

4、除外条款，而案件中的保险公司没有就这方面问题抗辩，不排除上述商业三者险没有家庭成员除外条款的可能性。对于此案，法官提示，驾驶机动车时，在车辆起步、行驶、停车等各个环节均应高度注意，不可掉以轻心。本案中加害人与受害人系父子关系，但经鉴定受害人符合道路交通事故致颅脑损伤特征，驾驶员非故意造成事故，不存在被保险人骗保等道德、法律风险，保险公司仍应按照保险合同约定承担相应的赔偿责任。智破涉嫌团伙诈骗医疗保险金案多个轻微擦伤意外险报案，理赔申请代办人却为同一人同一手机号同一地区，此系列不同寻常案件引起了泰康人寿辽宁分公司理赔调查人员的注意，前后历时3年的曲折调查关注，终于让事实真相水落石出。不同寻常的案

5、件引发调查人员关注2018年58月，泰康人寿辽宁分公司理赔调查人员多次接到泰康在线下发意外险案件调查，均为意外出险，高额津贴。出险原因大多为下楼梯时滑倒摔伤、走路时绊倒摔伤等，均为轻微擦伤，无骨折甚至无创口，以头晕头痛、胸痛等为由住院，天数均在20天以上。在调查过程中理赔人员发现，多个案件的理赔申请代办人均为W女士,同一手机号码，出险地均为阜新。理赔调查人员对伤者进行查体验伤、了解出险经过。询问投保情况，并制作勘查笔录固定证据，被保险人均正常配合。在向代办人了解情况时，代办人多次误导理赔人员，并拒绝见面，拒绝配合笔录。排查阜新当地医院，数十名出险人中仅见4名出险人有既往多次就诊记录，均为意外轻

6、微伤。调取病历，见住院天数均在15-40天左右，体温单及医嘱齐全，无法证明挂床。理赔人员对案件进行可疑阳性上报后，泰康人寿总公司、泰康人寿辽宁分公司合议召开微信视频会议，了解评议案情，定性案件为疑似团伙津贴险诈骗。最终因无直接证据，最后正常赔付，协谈解约部分客户，本次出险人均列入黑名单，拒绝再次投保。行业联手逼团伙露出马脚2019年该团伙变本加厉，十几人出险达几十次，因该团伙准备充分，理赔人员多次调查均无有效证据。该团伙人员出险时均不报案，且在出院后2-3个月后才申请理赔，理赔人员曾尝试调取医院病房监控，因监控仅保存15天，无有效证据。理赔人员在排查医院过程中曾多次见到W女士在医院调取病历，曾

7、发现多本病历中出险人联系电话均为同一电话号码，即W女士电话。2023年起，其他寿险公司也开始关注此类案件，客户不当获利减少，客户开始以团体险形式投保。因客户均在线投保，排查同业过程不全面，理赔人员仅能从客户提供的分割单中判断是否有其他公司投保。因客户采取团体形式投保，需有工作单位,理赔人员随即通过企查查等方式搜索投保单位,发现投保单位属实。随后理赔人员对出险人所在单位进行走访，发现投保单位均为私人企业,如某商贸公司、某旅游公司、某服装店、某网络工作室、某茶庄等。理赔人员提出面见出险人时，对方均以己离职或在外出差为由拒绝在单位面见。理赔人员提出查看劳动合同时，有部分企业能提供劳动合同但不能拍照取

8、证，理赔人员无法辨别合同真假，有部分企业不提供劳动合同。调查取证困难，保险公司均予赔付。2023年5月，泰康人寿辽宁分公司理赔人员在调查过程中遇到明华保险代理公司调查人员调查同一案件，经沟通发现该团伙成员因车祸出险，车祸可能虚假。同时还了解到平安财险广东分公司、平安财险浙江分公司、平安财险深圳分公司、都邦财险、京东安联、诚泰保险、中路保险均委托或联系过该公估公司调查人员，或委托调查或了解案情。随后调查人员联系平安人寿调查人，共同分析案情，协同调查，查询社保中心，获取部分出险人社保缴费信息，了解到部分出险人社保关系投保时所属工作单位，有辅警、自来水公司工作人员等。通过公估公司联系其他委托公司，经

9、细致排查后发现，该团伙部分人员在多家保险公司以多重身份投保。即Z某首先以某服装店员身份在泰康在线投保团险，数日后又以某商贸公司员工身份在平安财险投保，随后又以某茶庄员工身份在都邦财险投保。此行为涉嫌虚构保险标的。至此近3年多，该团伙终于露出马脚。随后平安财险广东分公司派来调查人员，经与平安人寿辽宁分公司、泰康人寿辽宁分公司、泰康人寿总公司及公估公司商议后，联合向阜新市公安局报案，经过对报案材料的数次搜集整理及修改，阜新市公安局经侦支队于2023年8月对该案件立案侦查。案件评析与行业启示经过1个多月的侦查取证，阜新市公安局于2023年9月底，对该团伙骨干人员40余人实施抓捕，同时抓捕的还有近20

10、名各医院的外科医生。经审讯，该团伙以某寿险公司前代理人为主谋，亲戚朋友十余人为骨干，分工明确，分别负责制造假事故、招揽假患者、联系医生等，投保寿财险公司十余家，涉案金额尚未完全查清，目前已近100万元。案件将于2023年9月21日在阜新市海州区人民法院开庭，案由为保险诈骗罪。法网恢恢，疏而不漏，再狡猾的狐狸也会露出马脚。保险公司理赔调查人作为打击骗保的猎人，一定要时刻提高警惕，不放过任何一个有用的线索。对可疑线索要坚持不懈地追踪，即便是已经结案赔付的案件，在发现疑点时也要持续跟进。同时还要多与同业合作，共享和拓宽调查渠道，寻求公安机关帮助，借助公安机关的侦查手段，维护公司和广大客户合法权益，严

11、厉打击保险诈骗犯罪行为。酒后摔伤，赔吗2023年1月19日，浙江海盐某民营企业为其在职职工向保险公司投保了“团体人身意外伤害保险，保险单中约定投保单位每一在职职工主险（团体人身意外伤害保险）保险金额为20万元，附加意外医疗保险金额为1万元。同年2月25日，被保险人缪某在一餐馆因意外情况导致颅脑严重损伤，虽经全力救治挽回了生命，但出现意识障碍和左侧肢体偏瘫的严重后遗症，经工伤鉴定为四级伤残。此后，缪某家人向保险公司提出理赔申请，要求赔付意外伤残补助金与医疗费用共15万元。经保险公司理赔人员调查，发现在被保险人住院病史中，现病史一栏记录有“患者饮酒后摔伤头部”，供述人为护送缪某入院治疗的缪某朋友杜

12、某，并注明较可靠，另外在该院的出院小结中也再次记录“患者因酒后摔倒导致颅脑严重损伤”。保险公司遂以被保险人属酒后摔倒致伤，属保单中的责任免除范围，作不予赔付处理。双方多次协商未果，缪某家人遂诉诸法院。双方各执一词在庭审中，缪某家人对条款没有异议，只是认为该病史中关于现病史的陈述并非缪某本人亲自所述，而是由别人传闻再转述，认定不能作为证据。保险公司认为，接到报案后，保险公司理赔人员先后去医院和患者家中探望了缪某，因缪某存在意识障碍而无法交流。病史中关于被保险人酒后摔倒的描述虽来自他人转述，但当时情况是被保险人被送至医院时，已昏迷不醒,所以要求其入院时向医生口述病情显然是不现实的，且医生在病史记录

13、时特别注明，病史来源较可靠；另一方面，在医院的所有记录中都写明酒后摔倒所致外伤，因此保险公司认为医院的记录虽然是转述而来，但根据上述情况可以判断，医院的记录是真实、客观的，能反映当时的真实情况，所以证据具有证明力，被保险人情况属保单中的责任免除范围。法院判保险公司胜诉法院认为，根据医院病史资料记载，缪某是酒后摔伤头部入院，也即是被保险人缪某摔倒与其饮酒有因果关系，该病历记录是缪某受伤后第一次入院的记录，虽然并非缪某本人亲自陈述，一般情况下亦能客观反映患者当时的实际情况，包括当时病情、致病原因等。而且该证据是保险公司依法定程序申请法院调查取得的，程序合法，在缪某家人没有其他证据推翻该证据的情况下

14、,法院对该证据的效力予以确认。根据最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定,保险公司已就其是否存在责任免除事由完成了举证责任，而缪某家人没有反驳证据推翻该病历资料，缪某家人应就此承担举证不能的法律后果。据此，保险公司以其有免责事由为由主张不承担支付伤残补助金和医疗费用的责任有充分事实及合同依据，缪某家人要求保险公司支付伤残补助金和医疗费用无充分理由，法院不予支持。科学认定证据在保险理赔实务中，很多情况下，医疗机构的医疗记载是理赔决定的唯一依据，但由于医疗记载的特殊性，特别是病历中主诉、现病史、既往史等的证明力和证据效力的认定，在实务处理和保险纠纷诉讼中颇具争议。本案的焦点集中在，住院病历中的主诉

15、、现病史、既往史等主观病史，从法律证据的角度而言，是否具有证明力，能否在理赔实务操作中作为理赔决定的依据？对此，法官就证据采信问题进行了分析阐述。1 .证据的证明力和证据效力。证据的证明力，只证明证据记载的事实信息，这种事实可能是真实的，也可能是虚假的。证据的证据效力，是指具有可被法庭采纳作为裁判依据的法律资格。证据是否具有证据效力，必须经过法庭对其的真实性合法性进行审查才能决定。因此,具有证明力的证据并不必然具有证据效力，只有符合证据规则以及相关法律规定，才能被法庭所采信，作为裁判依据，从而具有证据效力。2 .传来证据的证明力和证据效力。根据证据规则，在一般情况下，对于没有确切来源、无法判断

16、是否可靠的传来证据，的确不能用来作为定窠的依据；但对于有确切来源，且是较为可靠的传来证据，还是应该认为有一定的证明力和证据效力的。医疗记载中的主诉、现病史、既往史等传来证据有其自身的特殊性，医护人员主观记录的目的，在于明确疾病的原因等直接与疾病相关的内容，以达到良好的治疗效果，考虑到医患双方在这一点上是有共同利益的，所以一般情况下，无论是患者对病情的叙述,还是医护人员对相关内容的记录，都是相当严谨的。另外，鉴于目前医患双方法律意识的逐步提高，以及新的医疗法规对病史的严格要求，医务人员在做出相应的医疗记载时，也是十分谨慎的，同时在住院病史的书写要求中，特别要求写明供史者是否“可靠”。因此，从传来证据角度而言，简单地一概认为所有没有客观资料印证的主诉、现病史、既往史等主观病史是不能用来作为定案的依据，是有所欠缺的。3 .间接证据的证明力和证据效力。根据证据规则，运用间接证据证明案件事实，必须遵循以下规则：