DRG付费特病单议流程.docx

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1、市DRG付费特病单议流程（试行）根据*市医疗保险DRG病组点数付费实施细则（试行）有关规定，结合我市实际，制订本流程。具体内容如下：一可申请特病单议的情形依据*市医疗保险DRG病组点数付费实施细则（试行）第16条中有关“高倍率病例”的界定，符合以下条件之一的高倍率病例，可申请特病单议：1.急诊入院的危急症抢救患者；2.经卫生健康部门认定且在本市首次施行的新技术项目；3.住院天数过长或住院费用过高的患者；4.均以手术操作为主要治疗手段的转科患者；5.经医保经办机构核准可申请按项目付费的其他情况。但申请特病单议病例数不得超过高倍率病例总数的3%。二、申请特病单议病例数定点医疗机构可根据临床需要，向

2、医保经办机构申请特殊患者特病单议，申请的病例数原则上不得超过评审周期内出院总人次的1%O三、申请程序及要求（一）特病单议以季度为一个评审周期。（二）对上一评审周期内符合第一条情形的特殊病例，定点医疗机构应在当季第一个月前10个工作日内，通过DRG基金公示系统向医保经办机构逐例申请特病单议。逾期，医保经办机构不再受理特病单议申请。（三）申请时，定点医疗机构应通过DRG基金公示系统的特病单议通道提交申请事由并且提供相应的证据材料，必要时需配合提供补充资料，不能提供相应证据材料的，视为无效申请。四、评审（一）评审组织及规则1在*派驻纪检监察组监督下，市医保经办机构牵头组织相关临床专家进行评审。2 .

3、评审专家在*市按疾病诊断相关分组（DRG）付费项目评审专家库中随机抽取。评审时实行专家回避制，即被评审定点医疗机构的专家不得参与本机构病例的评审。3 .评审实行合议与专家组长负责制，每个主要诊断大类（简称MDC）组病例评审专家原则上不得少于3人，其中设专家组长1名。4 .评审结论应有评审专家签名确认。5 .评审资料由市医保经办机构按有关管理规定进行规范管理。（二）评审程序1病例收集与归类：医保局委托第三方DRG项目组应于特病单议申请完成之后5个工作日完成上一季度特病单议病例收集和按MDC组归类。6 .病例评审：根据申请病例数量可采取不定期或定期方式组织评审，但每季度第二个月28日（节假日顺延）应完成上一季度特病单议评审。（三）评审结果1评审结果分为符合特病单议病例、不符合特病单议病例。评审完成后，医保经办机构应在DRG基金公示系统及时公示。2,对符合特病单议的病例，按照项目付费方式拨付；对不符合特病单议的病例，按DRG付费方式拨付，且不再接受申诉。五、工作要求（一）评审组向申请特病单议定点医疗机构提出提供病历等相关资料需求时，该定点医疗机构应在规定时间内予以提供。（二）评审组有对评审专家组成保密的义务，医保经办机构和相关参与人员不得泄漏评审专家信息。（三）本流程自发文之日起试行。