2023胰腺上皮性肿瘤规范化标本取材及病理诊断共识(全文).docx
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1、2023胰腺上皮性肿瘤规范化标本取材及病理诊断共识(全文)摘要胰腺癌发病率逐年上升,胰腺癌尤其是胰头癌标本结构复杂,取材方式多样,为提高胰腺上皮性肿瘤的诊断准确性和可重复性,亟需建立统一的取材及报告规范。本共识提供了胰腺占位各种手术标本的取材和报告规范,及常见胰腺上皮性肿瘤的病理诊断特点,为临床治疗和预后评估提供可靠的病理依据。正文胰腺癌是迄今为止恶性程度最高的肿瘤之一,发病率呈逐年上升趋势。尚缺乏有效的药物治疗方式,手术切除是目前最好的治疗手段。随着影像学技术的进步,发现的胰腺占位性病变越来越多,这些占位性病变的性质及治疗策略也各有不同。这些都亟需在胰腺占位性病变的病理诊断方面进行规范,保持
2、一致性,为临床提供更精准的治疗依据。一、胰腺上皮性肿瘤概论胰腺是人体内解剖位置最深的器官之一,其上皮细胞包括腺泡细胞、导管细胞及神经内分泌细胞(胰岛)三个分化方向,均可以发生相对应的肿瘤。本文只讨论导管和腺泡分化方向的肿瘤,神经内分泌肿瘤参见中国胃肠胰神经内分泌肿瘤病理诊断共识(2023版)。导管分化,主要表现为腺管或乳头结构,伴有黏液分泌,可表达MUCKMUC5AC.MUC6、癌胚抗原等,最常见的恶性S中瘤是胰腺导管腺癌;部分肿瘤可不伴有黏液分泌,如浆液性囊腺瘤、未分化癌等。腺泡分化,主要表现为肿瘤细胞产生胰腺外分泌酶,免疫组织化学表达胰蛋白酶、脂肪酶及bc1-10;最常见的腺泡分化的恶性肿
3、瘤是腺泡细胞癌。胰腺实性假乳头状肿瘤组织来源不确定,可向多个方向分化;胰母细胞瘤则可不同程度的向三个方向分化。胰腺上皮性肿瘤一般分为实性占位和囊性占位两大类。实性占位最常见的是导管腺癌,约占胰腺肿瘤的90%;其次是腺泡细胞癌和胰母细胞瘤。囊性占位主要包括浆液性囊性肿瘤(SCN)、黏液性囊性肿瘤(MCN)、导管内乳头状肿瘤(intraducta1papi11aryneop1asm,IPN)以及实性肿瘤发生囊性改变,如实性假乳头状肿瘤、导管腺癌囊性变等。胰腺上皮性肿瘤多发生在成人,儿童少见。儿童的胰腺肿瘤主要是胰母细胞瘤,腺泡细胞癌也可发生在儿童,但儿童的导管腺癌极为罕见。根据肿瘤发生部位,可分为
4、胰头部、体尾部、全胰占位等,相对应的手术方式分别为胰十二指肠切除术(Whipp1e术)、远端胰腺切除术及全胰切除术等。二、胰腺肿瘤手术标本取材及报告规范接收标本后,仔细核对患者姓名、住院号或ID号,标本名称及部位等信Mo注意临床是否有额外标识,如系线处是肝固有动脉、部分门静脉等。根据手术方式的不同,病理科接收到的标本,主要有胰十二指肠切除(Whipp1e术)标本、远端胰腺切除标本、全胰切除标本、胰腺包块切除标本及穿刺胰腺标本等。穿刺胰腺标本多为细长小条状,仔细平铺放置在滤纸上,滴伊红标记。下面我们详述手术切除标本的取材方式。(-)胰十二指肠切除术/Whipp1e术标本胰腺WhiPP1e术式是一
5、种用于胰头、十二指肠、胆管远端、Vater壶腹肿瘤的标准术式。手术切除标本包括部分胃、小肠、胰腺及胆总管,并包含一个特殊的解剖结构:壶腹部。肿瘤可发生在胰腺、胆管、壶腹部及小肠等各个部位。取材之前要确定肿瘤的具体部位,如肿瘤较大,不能明确是在哪个部位内,建议结合影像学检查及临床特点综合判断。本共识仅讨论发生在胰腺内的上皮性肿瘤。1.观察和固定:标本定位,确定胰腺断端、胆管断端、门静脉沟和腹膜后软组织切缘,并用墨水标记(图1)。仔细观察腹膜后切缘及门静脉沟,结合病理申请单,确认是否有部分门静脉切除,以及切除的门静脉的长度、宽度、血管内皮是否有溃疡等。通过幽门前壁及十二指肠胰腺对侧打开胃及十二指肠
6、,找到大乳头。找到胆总管,沿胆总管向壶腹方向插入探针。沿胆总管自胰腺后方打开胆管壁至十二指肠大乳头,观察胆总管黏膜面是否光滑,有无狭窄及黏膜僵硬区,测量其周径及厚度;观察大乳头,检直是否有肿物。垂直于胆总管书页状切开胰腺,每片间隔3mm,注意不要完全切断;距离大乳头1cm内不要垂直切开,方便检查大乳头是否有病变,如有病变,则不按照本规范取材,而是按照壶腹癌的取材方式。仔细观察胰腺切面是否有肿物,检查其与十二指肠、壶腹、胆总管、胰腺实质及周围脂肪组织的关系。如未发现明确结节,需快速联系临床,并与影像学资料对照。图1胰腺Whipp1e术标本大体图,可见门静脉沟(绿色)及腹膜后切缘(紫色),二者相邻
7、图2胰腺Whipp1e术标本切面,A为模式图,在切面上可以看到胰腺及肿瘤、部分十二指肠、胆总管、胰管及门静脉沟、腹膜后切缘等;B为切面图,胆总管可见一切口,在显微镜下可与胰管分开图3胰腺导管腺癌(高分化),可见胰腺内神经侵犯,箭头示正常胰管HE低倍放大图4胰腺上皮内肿瘤(PanIN);A示低级别PanIN;B示高级别PanINHE中倍放大图5胰腺导管内肿瘤,A示胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤(IPMN)伴低级别上皮内肿瘤;B示胰腺IPMN伴高级别上皮内肿瘤,左侧可见浸润性癌(胶样癌);C示胰腺导管内管状乳头状肿瘤;D示胰腺导管内嗜酸性乳头状肿瘤HE低倍放大图6胰腺腺泡细胞癌,肿瘤呈实性片状,可见腺
8、泡结构HE低倍放大图7胰母细胞瘤,A示右侧肿瘤呈腺泡排列,左侧可见一鳞状小体HE低倍放大;B示-catenin染色,鳞状小体呈核阳性,周围腺泡结构呈细胞膜阳性EnViSion法低倍放大图8胰腺实性假乳头状肿瘤,A示肿瘤呈假乳头状排列,血管丰富,局部呈囊性HE低倍放大;B示-catenin染色呈弥漫核阳性EnVision法低倍放大;C示CD1o染色,呈细胞膜弥漫阳性EnVision法低倍放大2.大体取材:在3.7%中性甲醛缓冲液中充分固定过夜后,沿第1天书页状切开的切面切开,把所有切面按照同一个方向平铺在取材台上,这些切面包括胰腺、部分十二指肠、胆总管和胰管及门静脉沟、腹膜后切缘(图2),拍照,
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