2023泌乳素瘤的诊断和药物治疗(全文).docx
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1、2023泌乳素瘤的诊断和药物治疗(全文)泌乳素瘤是来源于腺垂体内泌乳素细胞的分泌泌乳素的良性肿瘤,是最常见的功能性垂体腺瘤,占所有垂体瘤的40%泌乳素瘤在女性和男性中均可见,根据初次出现时的大小可细分为泌乳素微腺瘤(1Omm)和泌乳素大腺瘤QIomm)。泌乳素微腺瘤更常见,很少增加为大腺瘤。最大直径大于40mm的泌乳素巨腺瘤并不常见。催乳素是一种含有199个氨基酸的蛋白质,属于细胞因子1类受体蛋白质超家族,与胎盘泌乳素(p1acenta1Iactogen)和生长激素具有较高的结构同源性。泌乳素由垂体前叶的泌乳素细胞产生和释放,并由下丘脑弓状核内的多巴胺神经元分泌的多巴胺tonica11y抑制,
2、通过下丘脑-垂体门静脉系统到达垂体前叶附着于泌乳素多巴胺受体。已知有五种多巴胺受体。这是7个跨膜结构域G蛋白偶联受体多巴胺D2和D4受体是两个D2样受体,位于垂体中的正常泌乳素细胞的和泌乳素腺瘤细胞的细胞膜上。多巴胺D2受体的激活,抑制泌乳素细胞中的泌乳素的产生和分泌,并参与调节和减少泌乳素细胞的增殖。人类泌乳素的放射免疫测定法是在20世纪70年代发展起来的,它使人们认识到高泌乳素血症是当时被称为闭经溢乳综合征的原因。泌乳素瘤患者通常表现出高泌乳素血症所致的症状,如女性溢乳、闭经或卵巢功能障碍,男性勃起功能障碍和/或性欲下降。此外,侵袭性大腺瘤患者,尤其是男性,常伴有视交叉和海绵窦等周围组织占
3、位效应相关症状,导致视力障碍或眼肌麻痹。男性泌乳素瘤常超出鞍区边界延伸至鞍上区,压迫视交叉或下丘脑,鞍旁侵袭海绵窦,少见颍叶移位,鞍下累及蝶窦,很少侵袭鼻腔。流行病学在不同的国家,报告的有症状的泌乳素瘤的患病率为每10万人中25至63例。年发病率估计为新病例2-5例/10万,大多数病例(80%-90%)为女性。亚临床泌乳素瘤多为小的微腺瘤,多见于尸检垂体,在大量尸检病例中约占4%o女性泌乳素腺瘤通常在25岁至40岁之间得到诊断,大多数(90%)为微腺瘤,而男性泌乳素腺瘤的特征性识别是在40-45岁之后,80%的患者为大腺瘤。有趣的是,在女孩和绝经后妇女中,泌乳素瘤很少见,但当它们出现时超过50
4、%的年轻和老年女性患者患有泌乳素大腺瘤。临床表现女性催乳素瘤的典型表现为溢乳、闭经或月经少发和无排卵,由于这些肿瘤大多数是鞍内小的非侵袭性腺瘤,肿块效应如视力损害或垂体功能低下是不常见的。女性可能会抱怨雌激素不足,不仅包括性欲下降,阴道干燥,情绪变化,还包括座疮和多毛症。在50%-75%的女性泌乳素瘤患者中表现出溢乳,可为单侧或双侧,自发或显性,呈透明、白色或黄色。男性通常有性腺功能减退的特征,包括性欲减退、勃起功能障碍、精子质量差的少精症、长期存在性腺功能减退后的男性乳房发育症和虚弱,但症状可能很微妙,需要多年才能发现。此外,当描述大型侵袭性大腺瘤时,常见的主诉是肿块占位效应,如头痛和视野损
5、害(典型的是完全双侧偏盲,但经常是单侧和部分象限缺陷)。男性的溢乳不常见,但很少见血清泌乳素非常高。男性和女性的骨密度受损和脊柱骨质疏松是长期未治疗的高泌乳素血症导致性腺功能减退的常见后果,与骨质疏松性椎体骨折的患病率增加有关。在儿童和青少年,高泌乳素血症可表现为原发性闭经和性发育迟缓。男性,主要是年龄在65-70岁以上的,可能会因非相关原因,如头部脑震荡或车祸接受头部成像而被诊断。老年男性高泌乳素血症的诊断可能会延迟,因为他们通常无症状,或者老年患者的勃起功能障碍和性欲下降等症状通常被忽视或未被调查。患有非常大(巨大)侵袭性分泌泌乳素腺瘤的男性很少出现泌乳素瘤的不寻常症状,如奇怪行为、情绪障
6、碍、自发性脑脊液(CSF)鼻漏、脑积水、颠叶癫痫和痴呆。诊断女性有闭经、不孕症和/或溢乳症,男性有性腺功能减退、性功能障碍和/头部成像显示鞍区肿块,应推荐进行泌乳素测量。重要的是要排除女性怀孕,使用令人不适的药物,和清晨泌乳素测量。空腹晨泌乳素应在睡眠醒来后2-3小时后测量,因为睡眠期间泌乳素浓度略有增加。应避免不必要的静脉穿刺压力,以确保准确的测量,因为情绪压力可能与水平的增加有关。男性血清泌乳素正常值上限为17-20ngm1,绝经前女性为25-30ngm1,绝经后女性为20ngm1如果泌乳素水平轻微升高,必须重复测量。在泌乳素瘤患者中,基线泌乳素水平通常与腺瘤体积相关,泌乳素微腺瘤的诊断水
7、平通常在50-150ngm1之间,泌乳素大腺瘤特征性的泌乳素释放水平超过200ngm1,泌乳素巨腺瘤的诊断水平高过1000ngm1泌乳素水平超过200ngm1几乎总是提示泌乳素瘤的诊断,并排除了大多数其他替代诊断(见高泌乳素血症的其他病因和表Do表1高泌乳素血症鉴别诊断垂体腺病泌乳素瘤混合性生长激素泌乳素协同分泌腺痛无分泌垂体腺痛(垂体柄效应)垂体柄疾病鞍区脑膜瘤颅咽管揄Rathke裂囊肿结节病组织细胞增生症垂体柄被破坏非垂体疾病慢性肾衰竭原发性甲状腺功能减退多囊卵巢疾病胸壁创伤恶性肿瘤(卵巢和肾脏肿瘤)异位泌乳素分泌泌乳素受体基因突变三环抗抑郁药精神安定药/抑制精神病药(吩哩嗪类、利培丽或丁
8、酰苯)、阿片类口服避孕药胃复安异博定生理学情况妊娠哺乳应急睡眠巨泌乳素,是一种含有抗催乳素IgG自身抗体(大催乳素)的大型泌乳素免疫复合物,大多数泌乳素商业试验可能错误地增加无症状受试者血清泌乳素的测定高泌乳素血症患者中10%-25%可能存在巨泌乳素血症,因为巨泌乳素在生物学上是无活性的,但这些患者的特点是无症状。如果泌乳素在血清样品聚乙二醇(PEG)沉淀后正常化,则验证巨乳素。在双位点免疫放射测定中,当血清泌乳素水平饱和抗体高时,可能会观察到另一种测定的人为现象(assayartifact),即高剂量钩状效应(hookeffect)o因此,低泌乳素水平可能是错误的测量患者患有的大的泌乳素腺瘤
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